فقر الدم في مرحلة الطفولة

الخلفية

يُعرَّف فقر الدم في مرحلة الطفولة عمليًا على أنه تركيز الهيموجلوبين (Hb) أو الهيماتوكريت أو عدد خلايا الدم الحمراء أقل من المستويات الطبيعية المعتمدة على العمر والجنس.¹ تعتمد هذه المستويات أيضًا على المختبر الذي يتم فيه اختبار عينة الدم، لذا يجب دائمًا الرجوع إلى النطاقات المرجعية للمختبرات والفئات العمرية المحددة.

اقترحت منظمة الصحة العالمية (WHO) مستويات من الهيموجلوبين (Hb) التي يُقال إن فقر الدم موجود عند انخفاضها عنها. هذه المستويات هي <11 جم/ديسيلتر للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6-59 شهرًا، <11.5 جم/ديسيلتر للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5-11 سنة و12 جم/ديسيلتر للأطفال الأكبر سنًا (الذين تتراوح أعمارهم بين 12-14 سنة).² قد تقترح مصادر أخرى مستويات مختلفة قليلاً.³

علم الأوبئة

فقر الدم في مرحلة الطفولة يشكل قضية صحية عامة كبيرة تؤدي إلى زيادة خطر وفيات الأطفال، بالإضافة إلى العواقب السلبية لفقر الدم الناجم عن نقص الحديد على التطور العقلي والبدني⁴ . في جلستها الخاصة بالأطفال في عام 2003، حددت الجمعية العامة للأمم المتحدة هدفًا لتقليل انتشار فقر الدم بمقدار الثلث بحلول عام 2010.⁴ على الرغم من ذلك، وجدت دراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2019 أن انتشار فقر الدم لدى الأطفال يبلغ 40٪.⁵ كانت الأسباب الرئيسية الكامنة هي نقص الحديد الغذائي، اعتلال الهيموغلوبين وفقر الدم الانحلالي، ولكن تم العثور أيضًا على ارتباطات بصحة الأم، وسوء التغذية وانخفاض وزن الولادة.

المسببات ^{1 3}

السبب المحتمل لفقر الدم في مرحلة الطفولة يختلف حسب المنطقة التي يعيش فيها الطفل في العالم. بشكل عام، نقص الحديد (عادة بسبب النظام الغذائي) هو السبب الأكثر شيوعًا، ولكن في العالم النامي، تعتبر الأمراض المعدية مثل الملاريا، والعدوى بالديدان الطفيلية، وفيروس نقص المناعة البشرية، والسل مهمة أيضًا.⁶

تُواجه أحيانًا أشكال وراثية من فقر الدم. فقر الدم دياموند-بلاكفان هو فقر دم خلقي نقص التنسج الذي يظهر عادة في مرحلة الطفولة.⁷ بعض المجموعات ذات الأصول الجغرافية تكون أكثر عرضة للإصابة بفقر الدم الوراثي من غيرها؛ على سبيل المثال، مرض الخلايا المنجلية أكثر شيوعًا بين الأشخاص من أصل أفريقي مركزي، بينما الثلاسيميا بيتا أكثر شيوعًا في سكان البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط وجنوب شرق آسيا.^{8 9}

يمكن تصنيف فقر الدم على النحو التالي:

فقر الدم بسبب انخفاض إنتاج خلايا الدم الحمراء/الهيموجلوبين

• فشل نخاع العظم - فقر الدم فانكوني (فقر الدم اللاتنسجي الخلقي)، المكتسب فقر الدم اللاتنسجي, فقر الدم دياموند-بلاكفان (فقر الدم اللاتنسجي).

• استبدال نخاع العظم بخلايا الورم - اللوكيميا، النقائل الثانوية.

• استبدال نخاع العظم بنسيج ليفي أو ورم حبيبييمكن أن تحدث الأورام الحبيبية في الحالات الخلقية خاصةداء المقوسات،, وهناك،, منubella, الطبيةytomegalovirus, حعدوى الهربس البسيط (TORCH) أو عدوى السل.

• نقص الحديد - يبدو أن هناك وباءً حاليًا لنقص الحديد في المجتمعات الغربية، خاصة في أول عامين من الحياة في المدن الداخلية. وهو أكثر شيوعًا في المجتمعات الآسيوية ويرتبط بتناول غذاء فقير، والإدخال المبكر لحليب البقر الكامل وتناول كميات كبيرة من عصير الفاكهة، وغالبًا ما يُرى كنتيجة للفطام المتأخر.¹⁰ نقص الحديد شائع أيضًا بين الرضع الذين ينشأون في ظروف غير مواتية، والذين يعتمدون بشكل رئيسي على الرضاعة الطبيعية.¹¹ دائماً ضع في اعتبارك وفحص مرض السيلياك.

• نقص حمض الفوليك - يمكن أن يتطور فقر الدم الضخم الأرومات في الطفولة بسبب نقص حمض الفوليك أثناء النمو السريع. يمكن أن يحدث نقص الفولات أيضًا في متلازمات سوء الامتصاص مثل مرض السيلياك، وفي أمراض الأمعاء الالتهابية وفي الأطفال الذين يتناولون مضادات الاختلاج.

• نقص فيتامين ب12 - يمكن أن يحدث هذا عند الرضع الذين يرضعون من أم نباتية، بسبب سوء الامتصاص أو الإصابة بالديدان. كما يمكن أن ينتج (نادرًا) عن فقر الدم الخبيث الخلقي حيث يوجد عدم القدرة على إفراز العامل الداخلي المعدي.¹²

• الثلاسيميا - يتم إنتاج Hb الطبيعي بكميات أقل بسبب الطفرات في سلاسل الغلوبين ألفا أو بيتا.

• فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة (مثل، التهاب الحويضة والكلية المزمن، مرض الكلى المزمن، التهاب الشغاف البكتيري، التهاب العظم والنقي) - بسبب ضعف إنتاج الإريثروبويتين. يمكن أن يرتبط فقر الدم أيضًا بقصور الغدة الدرقية.

• فقر الدم الأرومي الحديدي - فقر الدم الوراثي السداسي الحديد نادر جدًا.

فقر الدم بسبب زيادة تدمير خلايا الدم الحمراء (انحلال الدم)

• وراثي:
  

  • عيوب غشاء الخلايا الحمراء - بما في ذلك الكروية الوراثية.

  • اضطرابات إنزيمات خلايا الدم الحمراء - بما في ذلك نقص إنزيم الجلوكوز-6-فوسفات ديهيدروجيناز (G6PD)، ونقص إنزيم البيروفات كيناز.

  • اعتلالات الهيموغلوبين - بما في ذلك مرض الخلايا المنجلية, الثلاسيميا.

• تم الاستحواذ:
  

  • انحلال الدم المناعي الذاتي.

  • انحلال الدم المناعي الذاتي (مرض انحلال الدم عند حديثي الولادة, تفاعلات نقل الدم).

  • العدوى (بما في ذلك الملاريا, تسمم الدم).

  • ناتج عن الأدوية والسموم.

  • تخثر الدم المنتشر داخل الأوعية.

  • فرط الطحال.

فقر الدم بسبب فقدان الدم

• بما في ذلك فقدان الدم من الجهاز الهضمي وغزارة الطمث لدى الفتيات.

عرض¹³

قد يعاني الطفل المصاب بفقر الدم من الأعراض التالية:

• قد يكونون بدون أعراض.

• الإرهاق.

• ضيق في التنفس.

• ألم في الربع العلوي الأيسر (إذا كان هناك تضخم في الطحال).

• ألم في الربع العلوي الأيمن (ناتج عن حصوات المرارة في فقر الدم الانحلالي).

• توقف النمو (ويُعرف أيضًا بالفشل في الازدهار).

• الأعراض المتعلقة بمرض أساسي - مثل الألم الحاد في أزمات الخلايا المنجلية والإسهال المزمن/المتكرر، والذي يمكن أن يشير إلى متلازمة سوء الامتصاص مثل مرض السيلياك.

علامات

• الجهاز القلبي الوعائي - ابحث عن تسرع القلب الجهدي، لغط انقباضي. إيقاع الجلجلة، تضخم القلب وتضخم الكبد هي علامات على فشل القلب الاحتقاني.

• رسم الوزن والطول ومحيط الرأس - في حالات فقر الدم المزمن، يمكن أن يتأثر النمو، عادة مع الحفاظ على محيط الرأس.

• شحوب - فحص الملتحمة، أسرة الأظافر، طيات راحة اليد.

• النمشات والكدمات - قد تكون علامة على نقص الصفيحات الدموية الثانوي لقصور نخاع العظم أو الأورام الخبيثة أو التهاب الأوعية الدموية.

• تضخم الطحال - يحدث هذا في حالات الانحلال الدموي المزمن والأورام الخبيثة.

• الآفات الحويصلية الحطاطية على القدمين - قد يشير هذا إلى عدوى الديدان الخطافية.

• الملامح التشوهية لفقر الدم فانكوني - قامة قصيرة، رأس صغير، بروز الجبهة، غياب الإبهام، جلد مفرط التصبغ.¹⁴

• اليرقان - قد يكون موجودًا في فقر الدم الانحلالي.

نقاط يجب مراعاتها عند أخذ التاريخ الطبي¹³

• الأصل العرقي.

• دليل على فقدان الدم - نفث الدم، ميلينا، بيلة دموية، غزارة الطمث.

• حمية.

• العدوى المزمنة - العدوى مثل التهاب الشغاف المعدي والتهاب العظم والنقي يمكن أن تؤدي إلى فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة.

• تاريخ الأدوية - بعض الأدوية يمكن أن تسبب انحلال الدم في حالة نقص G6PD.

• التاريخ العائلي - لفقر الدم الوراثي.

• جنس الطفل - على سبيل المثال، فقر الدم الانحلالي أكثر شيوعًا في الفتيات؛ نقص G6PD أكثر شيوعًا في الأولاد.

• التاريخ الطبي السابق/تاريخ حديثي الولادة.

• السفر الأخير.

التحقيقات¹

• فحص الدم الكامل - بما في ذلك مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت، متوسط حجم الكريات (MCV)، متوسط الهيموجلوبين الكروي (MCH) وتركيز الهيموجلوبين الكروي المتوسط (MCHC). يشير انخفاض MCV إلى نقص الحديد أو الثلاسيميا أو التسمم بالرصاص. يشير ارتفاع MCV إلى نقص فيتامين B12 أو حمض الفوليك أو كثرة الشبكيات التفاعلية التي قد تكون ثانوية لانحلال الدم. إذا كان MCV طبيعيًا، فقد يكون فقر الدم ناتجًا عن: فشل نخاع العظم، فقر الدم الناتج عن الأمراض المزمنة، انحلال الدم أو فقر الدم المختلط (مزيج من نقص فيتامين B12 والحديد).¹⁵ إذا كان هناك انخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء و/أو الصفائح الدموية، فإن هذا يشير إلى فشل نخاع العظم (تكون الدم أو الاستبدال).

• عدد الخلايا الشبكية - هذه هي خلايا الدم الحمراء غير الناضجة. إذا كان عدد الخلايا الشبكية مرتفعًا، فهذا يشير إلى إنتاج نشط لخلايا الدم الحمراء. يحدث ارتفاع عدد الخلايا الشبكية في حالات فقر الدم بسبب فقدان الدم أو انحلال الدم. يختلف العدد مع العمر، مع وجود تباين خاص في حديثي الولادة. يجب التحقق من النطاقات الطبيعية مع مختبرك المحلي. يجب توخي الحذر عند تفسير نتائج عدد الخلايا الشبكية. القيمة المرجعية الطبيعية للخلايا الشبكية هي حوالي 1%. ومع ذلك، يجب تفسير نسبة الخلايا الشبكية بالاقتران مع مستوى الهيموجلوبين وعدد خلايا الدم الحمراء. على سبيل المثال، نتيجة 2-3% من الخلايا الشبكية في طفل بمستوى هيموجلوبين نصف النطاق المرجعي لا تشير إلى استجابة شبكية. يجب تصحيح النسبة إما لدرجة فقر الدم أو استخدام العدد المطلق للخلايا الشبكية.¹⁶

• فيلم الدم - يمكن أن يُظهر هذا تشوهات محددة في خلايا الدم - مثل الخلايا المنجلية في مرض الخلايا المنجلية ,، الكريات الحمراء الكروية في تكور الدم الوراثي ,، خلايا شبحية أو عضية في نقص إنزيم G6PD. قد تظهر الأفلام السميكة الملاريا طفيليات.

• الرحلان الكهربائي للهيموجلوبين - هذا يؤكد اعتلالات الهيموغلوبين.

• دراسات إنزيمات الخلايا الحمراء - إظهار نقص G6PD ونقص بيروفات كيناز.

• اختبار كومبس - يحدد فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي.

• مستويات حمض الفوليك وفيتامين ب12 - قد يبرز هذه النواقص في فقر الدم الضخم الأرومات.

• مستويات الحديد والفريتين والقدرة الكلية على ربط الحديد - يمكن تأكيد فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

• الأجسام المضادة للترانسجلوتاميناز النسيجي - إذا مرض السيلياك يُشتبه به.

• مستويات البيليروبين ونزع هيدروجين اللاكتات - يتم تربيتهم في فقر الدم الانحلالي.

• TFTs - يستثني قصور الغدة الدرقية.

• اختبارات تشخيصية أخرى - يمكن أن تُظهر الفحوصات، مثل خزعة نخاع العظم، أسبابًا محددة - على سبيل المثال، تسلل الخلايا السرطانية إلى النخاع.

الإدارة

يعتمد هذا على السبب الأساسي. نقل الدم مطلوب فقط إذا كان الطفل في حالة حرجة وعلى وشك فشل القلب الناتج عن ارتفاع الإنتاج. يجب توخي الحذر لتجنب زيادة الحديد.

التكهن

معظم الأطفال لديهم قدرة جيدة على تحمل مستويات منخفضة من الهيموجلوبين، وعادة ما ترتبط مضاعفات فقر الدم في الطفولة بعملية المرض الأساسية بدلاً من فقر الدم نفسه.

الوقاية

كـ نقص الحديد هو السبب الأكثر شيوعًا لفقر الدم لدى الأطفال في العالم الغربي، ويجب أن يكون التركيز الرئيسي للوقاية من ذلك على التثقيف حول تغذية الأطفال.