أورام الدماغ لدى الأطفال

تُعتبر أورام الدماغ الموقع الأكثر شيوعًا للأورام الصلبة في مرحلة الطفولة. يصل معدل حدوث أورام الدماغ إلى ذروته في مرحلة الطفولة المبكرة ثم ينخفض إلى الحد الأدنى في سنوات المراهقة. معظم أورام الدماغ في الطفولة (70-80%) تكون تحت الخيمة (أورام الدبق، الورم الأرومي النخاعي) أو في الخط الأوسط (أورام الخلايا الجرثومية، الورم القحفي البلعومي). أورام الدبق في الأطفال تكون غالبًا منخفضة الدرجة.¹

عادةً ما تكون نتائج أورام الدماغ أفضل لدى الأطفال مقارنةً بالبالغين، ولكن الأطفال المصابين بأورام الدماغ غالبًا ما يكونون في حالة صحية سيئة لعدة أشهر قبل التشخيص، وترتبط الفترة الطويلة بين ظهور الأعراض والتشخيص بزيادة في المراضة.²

علم الأوبئة³

• تشكل أورام الدماغ ربع جميع أنواع السرطان لدى الأطفال، حيث تؤثر على 1 من كل 2400 طفل تحت سن 16 عامًا سنويًا في المملكة المتحدة. يموت عدد أكبر من الأطفال بسبب أورام الدماغ مقارنة بأي نوع آخر من السرطان.⁴

• أكبر مجموعة فرعية هي الأورام النجمية. يتم تشخيص الأورام النجمية طوال فترة الطفولة. يتم تشخيص معظم الأورام النجمية على أنها "منخفضة الدرجة".'

• ثاني أكثر مجموعة فرعية شيوعًا هي الأورام الجنينية داخل الجمجمة والعمود الفقري (19% من جميع أورام الدماغ والجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال). معظم هذه الأورام هي أورام عصبية خارجية بدائية (PNETs) وحوالي 73% منها أورام أرومية نخاعية. تحدث الأورام العصبية الخارجية البدائية بشكل أكثر تكرارًا في الأطفال الأصغر سنًا.

• حوالي 10% من أورام الدماغ والجهاز العصبي المركزي لدى الأطفال هي أورام البطانة العصبية وأورام الضفيرة المشيمية. تكون نسبة الإصابة الأعلى لدى الأطفال بعمر سنة واحدة.

المسببات

• السبب الأساسي لأورام الدماغ غير معروف. ومع ذلك، فإن بعض الأورام تكون أكثر شيوعًا مع بعض الأمراض - على سبيل المثال، الأورام النجمية تُرى بتكرار متزايد في الورم العصبي الليفي وتكون الأورام الوعائية الدموية أكثر شيوعًا لدى المرضى المصابين بمرض فون هيبل لينداو.

• هذا يشير إلى وجود رابط جيني وقد تم اقتراح طفرات في عدة جينات - بما في ذلك جين الورم الأرومي الشبكي (RB1)، وجينات الورم العصبي الليفي (NF1 وNF2) و التصلب الحدبي الجين (TSC1)، الذي يعمل كجين مثبط للأورام.⁵ ومع ذلك، فإن معظم حالات أورام الدماغ تكون متفرقة.

• الإشعاع السابق للجمجمة يزيد أيضًا من خطر الإصابة بأورام الدماغ - مثل، سرطان الدم السحائي.⁶

تصنيف⁷

هناك أكثر من 100 نوع نسيجي مختلف من أورام الدماغ:

• الأورام الدبقية (يتم تصنيف الأورام الدبقية بناءً على ما إذا كانت بطيئة النمو (منخفضة الدرجة) أو سريعة النمو (عالية الدرجة)؛ الدرجة 1 هي النوع الأبطأ نموًا والدرجة 4 هي الأسرع نموًا):
  

  • ورم نجمي: ورم نجمي منخفض الدرجة، ورم نجمي متباين الخلايا، ورم أرومي دبقي متعدد الأشكال.

  • ورم الدبقيات قليلة التغصن: حميد أو تفاغري.

  • الورم البطاني العصبي: حميد أو تفاغري.

  • ورم دبقي مختلط: الورم النجمي والورم الدبقي قليل التغصن.

  • الورم العصبي العقدي: حميد أو متباين الخلايا.

  • ورم الضفيرة المشيمية: الورم الحليمي أو السرطان.

• أورام PNETs: أورام الخلايا العصبية البدائية فوق الخيمة، الورم الأرومي النخاعي، الورم الأرومي الصنوبري.

• خلقي: ورم مسخي، ورم قحفي بلعومي.

• أورام الغدة الصنوبرية: الورم الجرثومي، ورم الجيب الأديمي الباطن، سرطان الخلايا الجنينية، السرطانة المشيمائية، الورم الصنوبريني أو الورم الأرومي الصنوبريني.

• أورام نادرة جدًا: اللمفوما الأولية للجهاز العصبي المركزي.

• الأورام الحميدة (أكثر شيوعًا لدى البالغين): الورم السحائي، الورم العصبي السمعي، ورم الغدة النخامية.

تحديد وتكرار أورام الدماغ لدى الأطفال

• نصف الكرة: الورم الدبقي.

• الخط الأوسط: الأورام الدبقية التصالبية، الأورام القحفية البلعومية، أورام منطقة الغدة الصنوبرية.

• الحفرة الخلفية: أورام الدبقيات في جذع الدماغ، الأورام الأرومية النخاعية، الأورام البطانية العصبية، الأورام النجمية المخيخية.

عرض^{8 9}

• الأورام داخل الجمجمة:
  

  • الصداع، الغثيان والقيء، اضطرابات المشي والتنسيق، و وذمة حليمة العصب البصري.

  • عادة ما تكون الصداع متكررة، متواترة وتزداد سوءًا تدريجيًا.¹⁰

  • قد تكون الصداع أسوأ عند الاستيقاظ، مما يشير إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. الصداع أكثر شيوعًا مع الآفات تحت الخيمة.

• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 4 سنوات المصابين بأورام داخل الجمجمة:
  

  • تضخم الرأس، الغثيان والقيء، التهيج والخمول.

  • يميل الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين إلى إظهار أعراض غير محددة مثل القيء، والخمول، وفشل النمو، والتهيج. قد يصابون بتضخم الرأس، وفرط المنعكسات، وشلل الأعصاب القحفية.

• الأطفال المصابون بورم داخل الجمجمة والورم العصبي الليفي:
  

  • انخفاض حدة البصر، جحوظ العين وضمور العصب البصري.

• أورام الحفرة الخلفية:
  

  • الغثيان والقيء، الصداع، اضطراب المشي والتنسيق، واحتقان العصب البصري.

  • تتعلق أعراض أورام تحت الخيمة بانسداد تدفق السائل النخاعي، مما يؤدي إلى استسقاء الدماغ. تشمل العلامات والأعراض الشائعة صداع الصباح، القيء (قد يكون العرض الوحيد للورم البطاني العصبي)، مشية مترنحة مع عدم استقرار، رؤية مزدوجة وتورم حليمة العصب البصري.

  • قد تظهر أورام جذع الدماغ أيضًا بشلل في عضلات الوجه أو العين ونصف الشلل.

• الأورام فوق الخيمة:
  

  • أعراض وعلامات غير محددة لارتفاع الضغط داخل الجمجمة، نوبات صرع وتورم حليمة العصب البصري.

• أورام الدماغ المركزية:
  

  • صداع، حركات غير طبيعية للعين، حول، وغثيان وقيء.

• أورام جذع الدماغ:
  

  • مشية غير طبيعية وتنسيق، شلل الأعصاب القحفية، علامات هرمية، صداع وحَوَل.

• ميزات عصبية أخرى تتعلق بموقع الورم (على سبيل المثال، ترتبط أورام الفص الجبهي بتغيرات في الشخصية وترتبط أورام الفص القذالي بنقص في الرؤية). تشمل الأعراض الأخرى المتعلقة بنوع أو موقع ورم الدماغ:
  

  • أورام التصالب - عيوب في المجال البصري واستسقاء الدماغ.

  • الأورام القحفية البلعومية - قصر القامة، عيوب في المجال البصري، اضطرابات هرمونية واستسقاء الدماغ.

  • أورام الغدة الصنوبرية - ضعف النظر للأعلى، ضعف التكيف و استسقاء الدماغ.

  • الأورام تحت الخيمة: قد تشمل الميزات نوبات صرع، مشاكل بصرية، صداع، شلل عضلي، تغييرات في التنفس، زيادة الضغط داخل الجمجمة، ضعف التنسيق وفقدان السمع..

• تشمل الميزات الأخرى فقدان الوزن، وفشل النمو، والبلوغ المبكر. كانت أعراض ارتفاع الضغط داخل الجمجمة غائبة في أكثر من نصف الأطفال المصابين بأورام الدماغ.

التحقيقات

• التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي:

  • التصوير بالرنين المغناطيسي هو الطريقة المفضلة للتصوير، لأنه يوفر صورًا أفضل ولا يتضمن إشعاعًا.⁸

  • ومع ذلك، مقارنةً بالتصوير المقطعي، فإنها تستغرق وقتًا أطول وقد يحتاج الطفل إلى التهدئة، حيث يُطلب منه البقاء ثابتًا طوال العملية.

  • عادةً ما يتم إعطاء مادة تباين للكشف عن مناطق تلف الحاجز الدموي الدماغي وتوضيح مدى الوذمة حول الورم.

  • سيقدم التصوير بالرنين المغناطيسي معلومات مفصلة بشأن حجم الورم، وموقعه، ومداه، والوذمة المحيطة، ووجود استسقاء الدماغ.

• خزعة - غالبًا خزعة استئصالية.

• ستعتمد التحقيقات الأخرى على العرض الفردي ولكن قد تشمل اختبارات السمع واختبارات وظيفة الغدة النخامية.

• يمكن لتحليل السائل النخاعي أن يكشف عن مستويات مرتفعة من هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) وألفا فيتوبروتين (AFP) في أورام الغدة الصنوبرية وارتفاع متعدد الأمينات المتسلسل في تكرار الورم الأرومي النخاعي قبل اكتشاف التكرار إشعاعياً. ومع ذلك، فإن البزل القطني وتقييم السائل النخاعي عادة ما يكون لهما القليل ليضيفاه في تشخيص أورام الدماغ لدى الأطفال.

الإدارة

سيتم تحديد العلاج بناءً على نوع الورم وموقعه بالإضافة إلى عمر الطفل. قد يشمل العلاج الجراحة والعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.⁸

تشمل الإدارة أيضًا علاج المضاعفات (مثل ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، استسقاء الدماغ، النوبات، نقص هرمونات الغدة النخامية)، ودعم الطفل وأسرته ومعالجة أي صعوبات نفسية وتعليمية مرتبطة.

الاستئصال الجراحي

• استئصال الجراحي مهم جدًا وتشير البيانات الحديثة إلى أن الاستئصال الكامل التام، خاصة للأورام الدبقية، يجب أن يكون دائمًا الهدف ويرتبط بتحسين البقاء على قيد الحياة لدى الأطفال.¹²

• ومع ذلك، فإن الاستئصال الكامل للورم غالبًا ما يكون غير ممكن لأن حدود معظم الأورام غير واضحة. وهذا يعني أنه أثناء الاستئصال الجراحي يصبح من الصعب تحديد ما إذا كان يتم استئصال نسيج غير طبيعي أو طبيعي. كما يسمح الاستئصال بأخذ خزعة، والتي في بعض أنواع أورام الدماغ تغير العلاج.

• قد يتم إجراء الخزعة مسبقًا وعادةً ما يُفضل إجراء الخزعة المفتوحة المباشرة في وقت الجراحة، على الرغم من أنه بالنسبة لآفات العقد القاعدية وجذع الدماغ، يتم أخذ الخزعات الاستريوتاكتية.

• استسقاء الدماغ شائع بعد الجراحة، ولذلك يتم إدخال تصريف بطيني خارجي أو تحويلة بطينية صفاقية أثناء الجراحة، والتي سيتم إزالتها بعد بضعة أيام بمجرد أن يصبح السائل النخاعي شفافًا.

• الأطفال الصغار جدًا (تحت سن السنتين) يحتاجون إلى استئصال جذري حيث يتم تأجيل العلاج الإشعاعي حتى يكبروا، لأنه سيتسبب في تلف الأنسجة الطبيعية المحلية التي لا تزال في طور النمو. عادةً ما يتبع ذلك العلاج الكيميائي.

العلاج الإشعاعي

• يتم توفير ذلك بجرعات منخفضة وفي مناطق محددة للغاية لتجنب إلحاق الضرر بالأنسجة الطبيعية المحيطة بالدماغ. هناك تقنيات مختلفة يمكن استخدامها، مثل سكين جاما (يستخدم للآفات بطيئة النمو) والبذور البينية التي تُزرع أثناء الجراحة.

العلاج الكيميائي

• هناك أنظمة علاج كيميائي مختلفة قيد الاستخدام، وذلك اعتمادًا على النوع النسيجي ومرحلة الورم الدماغي الفردي.

المتابعة بعد العلاج

يخضع الأطفال لمراجعات منتظمة باستخدام فحوصات الرنين المغناطيسي. تعتمد وتيرة ومدة المتابعة على عوامل متعددة، بما في ذلك النوع النسيجي ونجاح العلاج الأولي.

المضاعفات

• التدهور العقلي - أظهرت دراسة حديثة شملت 120 مريضًا شابًا يعانون من أورام دماغية أولية تراجعًا في مدى الانتباه المستمر وأوقات رد الفعل. يبدو أن هذا التدهور ناتج عن عوامل متعددة تشمل تأثيرات الورم المحلية والجراحة والعلاج الإشعاعي. مؤخرًا، تم اقتراح إرشادات لاكتشاف ومراقبة التدهور المعرفي.¹³

• نقص هرمون النمو شائع (نقص هرمون الغدة الدرقية أقل شيوعًا).

• قد يحدث عجز عصبي وقد يكون دائمًا.

• زيادة خطر الإصابة بورم دماغي ثانٍ بعد 10-20 عامًا بسبب الإشعاع (مثل تطور الورم السحائي أو الساركوما) - يزداد الخطر إذا تعرض الدماغ للإشعاع في سن صغيرة جدًا.^{14 15}

• انخفاض كثافة المعادن في العظام لأسباب متعددة العوامل.¹⁶

• تزداد حالات الكهفومات التي تظهر كآفات نزفية ارتباطًا بالإشعاع المركزي للجهاز العصبي.¹⁷

التكهن³

التشخيص المبكر لأورام الدماغ لدى الأطفال والشباب يحسن النتائج على المدى الطويل.⁸

أفاد تقرير بريطاني في عام 2019 أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من أورام الجهاز العصبي المركزي كان أقل للأطفال (74٪) مقارنة بالمراهقين والشباب (78٪).

• كان الفارق في معدلات البقاء لصالح المراهقين والشباب أوسع في حالات الورم البطاني العصبي (الأطفال 71%، المراهقين والشباب 88%)، الورم الأرومي النخاعي (الأطفال 65%، المراهقين والشباب 75%) وفي حالات الأورام الدبقية المختلطة وغير المحددة (الأطفال 44%، المراهقين والشباب 64%).

• تجاوزت نسبة البقاء على قيد الحياة 90% لدى الأطفال والمراهقين والشباب البالغين في حالات الورم النجمي الشعري، والورم القحفي البلعومي، والأورام العصبية والأورام العصبية الدبقية المختلطة.

• بالنسبة للأورام النجمية غير الورم النجمي الشعري، كان لدى الأطفال معدل بقاء أعلى (66%) مقارنة بالمراهقين والشباب (50%).

طيف أورام الجهاز العصبي المركزي يختلف بين الأطفال الصغار، الأطفال الأكبر سنًا، المراهقين والشباب، والمقارنة البسيطة للبقاء على قيد الحياة بين أورام الجهاز العصبي المركزي في الأطفال والمراهقين والشباب تفوت الكثير من التفاصيل ذات الصلة. حتى داخل نوع واحد من الأورام، قد تكون هناك اختلافات مورفولوجية وبيولوجية واضحة مع العمر.