وصف الأدوية للمريض المسن

مقدمة¹

يتطلب وصف الأدوية لكبار السن عناية واهتمامًا خاصين. فكثيرًا ما يتناول كبار السن أدوية متعددة لعلاج أمراض مختلفة، مما يزيد بدرجة كبيرة من خطر التفاعلات الدوائية والآثار الجانبية، وقد يؤثر في الالتزام بالعلاج. وقد تختلف موازنة فوائد بعض الأدوية وأضرارها لدى كبار السن. لذلك، ينبغي مراجعة الأدوية بانتظام وإيقافها عندما لا تكون فائدتها واضحة. احرص دائمًا على موازنة الأضرار المحتملة لأي دواء وفوائده. وقد تكون التدابير غير الدوائية أنسب في كثير من الحالات أيضًا.

لدى كبار السن المتقدمين جدًا في العمر، قد يُساء تفسير مظاهر الشيخوخة الطبيعية على أنها مرض، مما يؤدي إلى وصف أدوية غير مناسبة. إضافةً إلى ذلك، ينبغي عدم الخلط بين ضعف العضلات وصعوبة الحفاظ على التوازن المرتبطين بالتقدم في العمر وبين الأمراض العصبية. ومن غير المرجح أن تفيد الأدوية في اضطرابات مثل الدوار غير المرتبط بانخفاض ضغط الدم الانتصابي أو انخفاض ضغط الدم بعد تناول الطعام.

قد لا تكون الأدوية الوقائية مناسبة إذا كان من المرجح أن تعقّد العلاج القائم أو تسبب آثارًا جانبية غير ضرورية، ولا سيما لدى كبار السن ذوي الإنذار الصحي السيئ أو الحالة الصحية العامة المتدهورة. ومع ذلك، ينبغي عدم حرمان كبار السن من الأدوية التي قد تفيدهم، مثل مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات لعلاج الرجفان الأذيني، وأدوية خفض ضغط الدم، والستاتينات، وأدوية هشاشة العظام.

عند وصف العلاج، يجب تقييم كل شخص مسن على حدة، لا بناءً على عمره فحسب. وينبغي أيضًا مراعاة الأمراض المصاحبة والهشاشة، فضلًا عن تفضيلاته الشخصية.

معايير STOPP/START

طُوِّرت استراتيجيات متعددة لتحديد المرضى الأكبر سنًا المعرضين لخطر الآثار الضارة، والحد من خطر بدء العلاج بأدوية يُرجَّح أن تسبب آثارًا ضارة، مثل أداة فحص وصفات الأدوية لكبار السن (STOPP) وأداة الفحص لتنبيه الأطباء إلى العلاج المناسب (START).^{2 3}

معايير STOPP/START هي معايير قائمة على الأدلة تُستخدم لمراجعة الأنظمة الدوائية لدى كبار السن. تهدف معايير STOPP (أداة فحص الوصفات الطبية التي قد تكون غير ملائمة لكبار السن) إلى الحد من حدوث الآثار الضارة المرتبطة بالأدوية الناجمة عن وصف الأدوية غير الملائمة المحتملة وتعدد الأدوية. ويمكن استخدام معايير START (أداة الفحص للتنبيه إلى العلاج المناسب) للوقاية من إغفال الأدوية المناسبة والمشار إليها لدى المرضى الأكبر سنًا المصابين بحالات محددة.

الشكل الدوائي

قد يواجه كبار السن الضعفاء صعوبة في بلع الأقراص. وقد تتكوّن تقرّحات إذا تُركت الأقراص في الفم. ينبغي دائمًا تناول الأقراص أو الكبسولات مع كمية كافية من السوائل، وفي وضعية الجلوس أو الوقوف لتجنّب احتمال حدوث تقرّحات في المريء. وقد يكون من المفيد مناقشة إمكانية تناول الدواء على هيئة سائل مع المريض، إذا كان متاحًا.

مسائل عامة¹

يكون الجهاز العصبي لدى كبار السن أكثر حساسية للعديد من الأدوية الشائعة الاستخدام، مثل المسكنات الأفيونية والبنزوديازيبينات ومضادات الذهان وأدوية باركنسون، لذا يجب استخدامها جميعًا بحذر. وبالمثل، قد تكون أعضاء أخرى أكثر عرضة لتأثيرات أدوية مثل خافضات ضغط الدم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يمكن أن تؤدي التغيرات الحركية الدوائية إلى زيادة تركيز الدواء في الأنسجة بشكل ملحوظ لدى كبار السن، ولا سيما المرضى المصابين بالوهن:

• أهم تأثير للتقدم في العمر هو انخفاض التصفية الكلوية. لذلك، يطرح كثير من المرضى المسنين الأدوية ببطء، ويكونون شديدي التأثر بالأدوية السامة للكلى. وقد يؤدي المرض الحاد إلى انخفاض سريع في التصفية الكلوية، ولا سيما إذا صاحبه جفاف. ويمكن لمريض استقرت حالته على دواء ذي هامش ضيق بين الجرعة العلاجية والجرعة السامة (مثل الديجوكسين) أن يصاب سريعًا بآثار ضارة عقب احتشاء عضلة القلب أو عدوى الجهاز التنفسي.

• ينخفض استقلاب الأدوية القابلة للذوبان في الدهون في الكبد لدى كبار السن بسبب انخفاض حجم الكبد. وهذا مهم بالنسبة إلى الأدوية ذات المجال العلاجي الضيق.

غالبًا ما تظهر التفاعلات الضارة لدى كبار السن بصورة مبهمة وغير محددة. ويكون الارتباك في كثير من الأحيان العرض الأول (وقد تسببه تقريبًا أيٌّ من الأدوية الشائعة الاستخدام). ومن المظاهر الشائعة الأخرى الإمساك (مع مضادات المسكارين والعديد من المهدئات)، وهبوط ضغط الدم الانتصابي والسقوط (مع مدرات البول والعديد من الأدوية النفسية).

تجنّب وصف الأدوية لعلاج الأعراض

احرص على ألا تصف دواءً «لعلاج» جانب طبيعي من جوانب التقدم في العمر، مثل التغير في دورة النوم واليقظة. عندما تظهر على مريض مسن أعراض جديدة، فمن الأفضل إجراء تقييم شامل ومحاولة التوصل إلى تشخيص قبل وصف الدواء. فقد يؤدي إخفاء الأعراض إلى إضعاف قدرتك على اكتشاف مرض آخذ في التطور. ويميل وصف الأدوية لعلاج الأعراض لدى المرضى المسنين إلى الدخول في حلقة مفرغة من تعدد الأدوية وآثارها الضارة، ثم وصف مزيد من الأدوية لعلاج هذه «الأعراض» الجديدة.'

ضع في اعتبارك تأثير الأدوية غير الموصوفة

كما هو الحال مع المرضى الأصغر سنًا، من المهم إدراك أن المرضى قد يتناولون مستحضرات تُصرف دون وصفة طبية أو مستحضرات تكميلية قد تتفاعل مع الأدوية الموصوفة. ومن العوامل الأخرى التي ينبغي أخذها في الحسبان استخدام أدوية وُصفت لهم سابقًا، أو حتى أدوية وُصفت لشخص آخر. حاول جمع تاريخ دوائي كامل، وأشرك أفراد أسرة المريض المسن عند الضرورة، للحصول على صورة دقيقة عمّا يتناوله فعليًا. وقبل إضافة دواء آخر، تحقّق مما يعرفه المريض عن الأدوية المختلفة التي يتناولها، وكيفية تناولها، وتأثيرها عليه.

التفاعلات الدوائية الضارة لدى المرضى الأكبر سنًا

قد تظهر التفاعلات الدوائية الضارة لدى المرضى الأكبر سنًا بأعراض مبهمة وغير محددة.

• يمكن أن يسبب أي دواء تقريبًا حالة من الارتباك.

• يُعدّ الإمساك والدوار وجفاف الفم وتشوش الرؤية من الآثار الجانبية الشائعة الأخرى لدى المرضى الأكبر سنًا.

• ترتبط حالات السقوط بإنذار صحي سيئ لدى المرضى الأكبر سنًا، وغالبًا ما تكون مرتبطة بالأدوية. وقد وجدت مراجعة منهجية ارتفاعًا في معدل السقوط لدى المرضى الأكبر سنًا الذين يتناولون البنزوديازيبينات ومضادات الاكتئاب ومضادات الذهان. كما رُصد ارتباط أضعف بمضادات الصرع والأدوية الخافضة لضغط الدم.⁴

• عند تقييم الأعراض لدى مريض مسن، ضعوا أدويته في الحسبان وتساءلوا عما إذا كان ذلك قد يكون مرضًا علاجي المنشأ.

الآثار الجانبية لفئات محددة من الأدوية¹

NSAIDs

• يشيع النزيف المعدي المعوي أكثر لدى المرضى الأكبر سنًا، وتكون عواقبه أشد خطورة.

• قد تؤدي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إلى تفاقم قصور القلب أو تدهور وظائف الكلى. وقد تكون هذه الآثار أشد لدى كبار السن.

• يُفضَّل تجنّبها، إن أمكن، لتسكين الألم البسيط في حالات الفُصال العظمي (OA) وما شابه؛ وينبغي تجربة الباراسيتامول بدلًا منها، وإذا لم يكن ذلك كافيًا، فتُجرَّب إضافة جرعة منخفضة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID)، مع تغطية بمثبط مضخة البروتون (PPI) أو الميزوبروستول، أو استبدالها بأحد الأفيونات بجرعة منخفضة.

• بالنسبة إلى إصابات الأنسجة الرخوة وآلام الظهر، جرّبوا أولًا تدابير مثل إنقاص الوزن (في حال السمنة)، والتدفئة، وممارسة الرياضة، واستخدام عصا للمشي.

• فكّر في العلاجات التكميلية، مثل الوخز بالإبر، للمساعدة في إدارة الألم.

• قد يؤدي وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين معًا للمرضى الأكبر سنًا إلى عواقب وخيمة؛ وقد يؤدي تأثيرهما الضار المشترك في تروية قشرة الكلى ووظيفتها إلى قصور كلوي ملحوظ لدى كبار السن.

مدرات البول

• غالبًا ما يُفرَط في وصف هذه الفئة من الأدوية لكبار السن، وينبغي عدم استخدامها لعلاج الوذمة الاعتمادية المزمنة، إذ غالبًا ما تكون تدابير مثل رفع الساقين، وزيادة المشي أو ممارسة تمارين الساقين، وارتداء الجوارب الضاغطة المتدرجة كافية.

• قد يُسرّع العلاج بمدرّات البول لبضعة أيام زوالَ الوذمة، لكن نادرًا ما تستدعي الحالة مواصلة العلاج الدوائي.

• عند استخدام مدرات البول لعلاج ارتفاع ضغط الدم أو قصور القلب، ينبغي مراجعتها بانتظام، إلى جانب تقييم حالة إماهة المريض وفحص اليوريا والشوارد عند الضرورة.

• يتطلب إيقاف مدرات البول مراقبة دقيقة ومراعاة موانع الإيقاف المحتملة، وقد يكون تحقيق ذلك صعبًا. فعلى سبيل المثال، قد تظهر أعراض مزعجة لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الخاضع للسيطرة جيدًا، وقد يرتفع ضغط الدم بشكل ملحوظ لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم.

المنومات

من الأفضل بكثير أخذ تاريخ دقيق لعادات نوم المريض المسن، واقتراح ممارسات صحية للنوم وتدابير غير دوائية للتغلب على الأرق، بدلًا من وصف الأدوية التي لن تكون، في أفضل الأحوال، سوى حل مؤقت.

تُسبب العديد من المنومات ذات أنصاف الأعمار الطويلة آثارًا شديدة في اليوم التالي، منها النعاس وعدم الاتزان أثناء المشي وتداخل الكلام والارتباك. وقد تُسبب المنومات ذات أنصاف الأعمار القصيرة مشكلات أيضًا، لذا ينبغي استخدامها لفترات قصيرة فقط عند الضرورة.

قد تكون الدورات القصيرة من الأدوية المنوِّمة مفيدة أحيانًا للمساعدة على تجاوز أزمة حادة، لكن يجب بذل كل جهد لتجنب الاعتماد عليها. تُضعف البنزوديازيبينات التوازن، مما قد يؤدي إلى السقوط. لدى المرضى المعرضين للسقوط أو الدوار، تجنبوا استخدام هذه الأدوية ما لم تكن ضرورية للغاية.

ديجوكسين

لدى كبار السن، ينبغي أن تكون جرعة المداومة اليومية 125 ميكروغرامًا. ولدى المصابين بضعف وظائف الكلى، ينبغي أن تكون الجرعة 62.5 ميكروغرامًا. ومن المرجح أن تؤدي جرعة قدرها 250 ميكروغرامًا يوميًا إلى حدوث سمّية.

الأدوية التي تسبب تثبيط نخاع العظم

ينبغي استخدام أدوية مثل كوتريموكسازول وكلورامفينيكول فقط في حال عدم وجود بديل مناسب.

مضادات التخثر ومضادات الصفيحات

• يُرجى الانتباه إلى النزيف المعدي المعوي وموانع الاستعمال، مثل القرحة الهضمية التي ربما حدثت منذ زمن طويل ونُسيت.

• مضادات التخثر الفموية:

  • قد تتطلب مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) خفض الجرعة لدى كبار السن ومراقبة أكثر تواترًا لضمان ملاءمة الجرعة.

  • بالنسبة إلى الوارفارين، لا يُوصف إلا للمرضى الذين يفهمون تمامًا سبب تناول الدواء ومخاطره والجرعة اليومية الصحيحة وتوقيتها، وأهمية المراقبة المنتظمة لمعدل INR.

مضادات الاكتئاب

• تسبب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات عادةً انخفاض ضغط الدم الانتصابي والارتباك لدى كبار السن؛ لذا ينبغي استخدامها بحذر.

• قد تسبب الأدوية السيروتونينية المستخدمة لعلاج الاكتئاب متلازمة السيروتونين والهياج لدى كبار السن؛ وقد يصعب تمييز ذلك عن بعض أعراض الاكتئاب.

أدوية السكري

• ينبغي تجنّب أدوية خفض سكر الدم الفموية طويلة المفعول، مثل الكلوربروباميد والغليبينكلاميد، نظرًا لارتفاع خطر الإصابة بنقص سكر الدم عند استخدامها لدى كبار السن.

• يُرجى النظر في تخفيف المستوى المستهدف للهيموغلوبين السكري (HbA1c) على أساس فردي وبالتشاور مع كبار السن المصابين بداء السكري من النوع الثاني، مع إيلاء اهتمام خاص لما يلي:⁵

  • للأشخاص الأكثر ضعفًا.

  • إذا كان من غير المرجح أن يحققوا فوائد الحد من المخاطر على المدى الطويل، مثل إطالة متوسط العمر المتوقع.

  • قد يعرّضهم التحكم الصارم في مستوى سكر الدم لخطر كبير في حال إصابتهم بنقص سكر الدم، مثل خطر السقوط أو أثناء القيادة.

  • إذا كان لديهم ضعف في إدراك انخفاض سكر الدم.

  • إذا لم تكن المعالجة المكثفة مناسبة، على سبيل المثال إذا كان لديهم أمراض مصاحبة خطيرة.

الإرشادات¹

• احرص دائمًا على التحقق مما إذا كان الدواء ضروريًا من الأساس.

• من الحكمة وصف الأدوية من مجموعة محدودة، والإلمام التام بتأثيراتها لدى كبار السن.

• ينبغي عمومًا أن تكون الجرعة أقل بكثير منها لدى المرضى الأصغر سنًا، ومن الشائع البدء بنحو 50% من جرعة البالغين. وينبغي تجنّب بعض الأدوية تمامًا (مثل أدوية السكري طويلة المفعول كالغليبينكلاميد).

• راجعوا الوصفات الطبية المتكررة بانتظام. قد يكون من الممكن إيقاف بعض الأدوية لدى كثير من المرضى، شريطة متابعة تطور حالتهم السريرية. وقد يلزم خفض جرعات بعض الأدوية مع تراجع وظائف الكلى. وتُعد معادلة كوكروفت وغولت (بدلاً من معدل الترشيح الكبيبي المقدّر eGFR) الطريقة المفضلة لتقدير وظائف الكلى لدى كبار السن الذين تبلغ أعمارهم 75 عاماً فأكثر.¹

• يستفيد كبار السن من الأنظمة العلاجية البسيطة. ينبغي وصف الأدوية التي لها دواعي استعمال واضحة فقط، وإعطاؤها مرة أو مرتين يوميًا كلما أمكن. وينبغي على وجه الخصوص تجنب الأنظمة التي تتطلب مواعيد متباينة ومربكة لتناول الجرعات.

• اكتب تعليمات كاملة على كل وصفة طبية (بما في ذلك الوصفات المتكررة) حتى يمكن وضع ملصقات على العبوات تتضمن إرشادات كاملة. تجنب العبارات غير الدقيقة مثل «حسب التوجيهات». قد لا تكون العبوات المقاومة لفتح الأطفال مناسبة.

• أرشد المرضى إلى ما ينبغي عليهم فعله عند نفاد الأدوية، وإلى كيفية التخلص من الأدوية التي لم يعودوا بحاجة إليها. حاول وصف كميات متناسبة.

إذا تم اتباع هذه الإرشادات، فسيتمكن معظم كبار السن من تدبير أدويتهم بأنفسهم على نحو مناسب. وإذا تعذر ذلك، فمن الضروري الاستعانة بطرف ثالث، عادةً أحد الأقارب أو الأصدقاء.

الدكتورة ماري لوث هي مؤلفة أو المؤلفة الأصلية لهذه النشرة.