استخدام العلاج بالأكسجين في مرض الانسداد الرئوي المزمن

انظر أيضًا المقالات المنفصلة: مرض الانسداد الرئوي المزمن, تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن, إدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر و التفاقمات الحادة لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

نقاط عامة حول العلاج بالأكسجين في مرض الانسداد الرئوي المزمن

• هناك أدلة قوية على فائدة البقاء على قيد الحياة من العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LTOT) لدى المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ونقص الأكسجين المزمن الشديد عند استخدامه لمدة لا تقل عن 15 ساعة يوميًا.

• لذلك، يجب استخدام العلاج بالأكسجين في مرض الانسداد الرئوي المزمن بحذر في الحالات الحادة، ولكنه يمكن أن يكون له فوائد واضحة على المدى الطويل. يسبب نقص الأكسجة المزمن ارتفاع ضغط الدم الرئوي بشكل تدريجي مع تطور تضخم البطين الأيمن واحتمال حدوث القلب الرئوي مع كثرة الحمر الثانوية. تزيد كثرة الحمر الثانوية من لزوجة الدم وبالتالي مقاومة التدفق. هناك أيضًا تراكم وتوجه نحو التخثر.

• في حين أن الأكسجين المنزلي طويل الأمد قد أثبت فائدته في حالات نقص الأكسجين الحاد، فإن قيمته في درجات أقل من نقص الأكسجين تتطلب مزيدًا من البحث.¹

• تشير الدراسات من وحدات الحروق إلى وجود ارتباط قوي بين إصابات الحروق والتدخين أثناء استخدام العلاج بالأكسجين. يُشجع على التعليم المستمر ونهج حذر عند وصف العلاج بالأكسجين المنزلي للمدخنين المعروفين.²

العلاج بالأكسجين في الحالات الحادة (في المستشفى)³

• بالنسبة لمعظم مرضى الانسداد الرئوي المزمن، يجب أن تهدف إلى SaO₂ من 88-92%، (مقارنة بـ 94-98% لمعظم المرضى المصابين بأمراض حادة الذين ليسوا في خطر فشل التنفس الناتج عن ارتفاع ثاني أكسيد الكربون). حدد نسبة التشبع المستهدفة بوضوح على جدول الأدوية.

• الهدف من العلاج بالأكسجين (المتحكم فيه) هو رفع مستوى PaO₂ دون تفاقم الحماض. لذلك، أعطِ الأكسجين بنسبة 24% (عبر قناع فينتوري) بمعدل 2-3 لتر/دقيقة أو بنسبة 28% (عبر قناع فينتوري، 4 لتر/دقيقة) أو عبر قنية أنفية بمعدل 1-2 لتر/دقيقة. استهدف تشبع الأكسجين بنسبة 88-92% للمرضى الذين لديهم تاريخ من مرض الانسداد الرئوي المزمن حتى يتم فحص غازات الدم الشرياني (ABGs).

• عالج المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والمشتبه في إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن بنفس الطريقة (مثل المدخنين لفترات طويلة الذين لديهم تاريخ من ضيق التنفس المزمن) واحصل على غازات الدم الشرياني بشكل عاجل.
  

  من المهم بشكل خاص فحص غازات الدم الشرياني بسرعة إذا تم إحضار المريض كحالة طارئة بواسطة سيارة إسعاف: يجب على طواقم الإسعاف إعطاء الأكسجين بتدفق عالٍ إذا كان المريض يعاني من نقص الأكسجين، بغض النظر عن التاريخ الطبي السابق.

• قم بقياس غازات الدم الشرياني (ABGs) خلال 30-60 دقيقة من بدء الأكسجين الإضافي أو تغيير تركيزه. إذا كان PaCO₂ في الحالة الطبيعية، يمكن زيادة تركيز الأكسجين الإضافي إلى 94-98٪.

• من الجدير بالذكر أن مراجعة منهجية واسعة النطاق شككت في فوائد رفع SaO₂ أعلى من 96% في البالغين المصابين بأمراض حادة.⁴ ردت الجمعية البريطانية لأمراض الصدر (BTS) بأن المحور الرئيسي لنصيحتها هو تقديم العلاج بالأكسجين المستهدف بدلاً من العلاج بالأكسجين الليبرالي. لذلك تشعر أنه لا حاجة لتغيير إرشاداتها في هذه المرحلة.

• سيحتاج العلاج بالأكسجين إلى أن يُكمل بتدخلات أخرى لأي تفاقم حاد لمرض الانسداد الرئوي المزمن.

• يزداد خطر الحُماض التنفسي لدى المرضى الذين يعانون من فشل تنفسي مفرط ثاني أكسيد الكربون إذا كان PaO₂ أعلى من 10.0 كيلو باسكال بسبب الاستخدام المفرط السابق للأكسجين. إذا تطورت الحموضة (انخفاض درجة الحموضة) مع ارتفاع PaCO₂ ,، يجب مناقشة التدخلات العلاجية الأخرى مع الفريق الطبي الحاد؛ قد تحتاج وحدة العلاج المكثف (ITU) إلى المشاركة ويجب اتخاذ قرارات بشأن سقف الرعاية في هذه المرحلة. يجب النظر في التهوية بالضغط الإيجابي غير الجراحي (NIPPV) والعلاج بالأكسجين المستهدف.

• يجب إيقاف العلاج بالأكسجين بمجرد أن يصبح المريض مستقرًا سريريًا على الأكسجين بتركيز منخفض. يجب مراقبة تشبع الأكسجين في الهواء لمدة 5 دقائق بعد إيقاف العلاج بالأكسجين. إذا بقي في النطاق المطلوب، يجب إعادة فحصه بعد ساعة واحدة.

العلاج بالأكسجين طويل الأمد⁵⁶

يتم إجراء تقييمات العلاج بالأكسجين طويل الأمد لمرض الانسداد الرئوي المزمن بواسطة فرق متخصصة، مثل فرق الجهاز التنفسي المجتمعية أو خدمات الرعاية الثانوية، ويتم بدء ومراقبة العلاج من قبل تلك الخدمات.

بمجرد أن يبدأ هذا، من المحتمل أن يكون العلاج بالأكسجين طويل الأمد مدى الحياة. عادةً ما يُعطى لمدة لا تقل عن 15 ساعة في اليوم، بما في ذلك أثناء الليل عندما تتفاقم نقص الأكسجة الشريانية أثناء النوم (يؤيد البعض 18 أو حتى 24 ساعة في اليوم). انظر أيضًا إلى القسم المنفصل وصف الأكسجين مقالة.

• تقييم الحاجة إلى العلاج بالأكسجين لدى الأشخاص الذين يعانون من أي مما يلي:
  

  • انسداد شديد جدًا في تدفق الهواء - حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV₁) أقل من 30% المتوقع.

  • الزرقة.

  • كثرة الحمر.

  • وذمة محيطية.

  • ارتفاع ضغط الوريد الوداجي.

  • تشبع الأكسجين 92% أو أقل عند التنفس الهواء.

• النظر في تقييم الأشخاص الذين يعانون من انسداد شديد في تدفق الهواء (FEV₁ 30-49% متوقع).

• قم بتقييم الحالة عن طريق قياس غازات الدم الشرياني (ABGs) في مناسبتين على الأقل بفارق ثلاثة أسابيع على الأقل بينهما للأشخاص الذين تم تأكيد إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن المستقر والذين يتلقون أفضل إدارة طبية ممكنة. قد يكون الحصول على غازات الدم الشرياني في المجتمع صعبًا وقد يتطلب زيارة إلى المستشفى المحلي أو مشاركة الممرضة المتخصصة في أمراض الجهاز التنفسي.

• عرض LTOT للأشخاص الذين يعانون من PaO₂ أقل من 7.3 كيلو باسكال عند الاستقرار (أو أقل من 8 كيلو باسكال عند الاستقرار ومع وذمة محيطية، كثرة الحمر (الهيماتوكريت ≥55%) أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي).

• كن على علم بأن العلاج بالأكسجين غير المناسب للأشخاص المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن قد يسبب تثبيط التنفس.

• فكر فيما إذا كانت مخاطر التعثر بمعدات توصيل الأكسجين تفوق فوائد العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LTOT).

• يجب أن تحتوي جميع مرافق الرعاية الصحية على جهاز قياس التأكسج النبضي لضمان تحديد جميع الأشخاص الذين يحتاجون إلى العلاج بالأكسجين طويل الأمد ومراجعة الأشخاص الذين يتلقون هذا العلاج مرة واحدة على الأقل في السنة.

• يجب على الأشخاص الذين يتلقون العلاج بالأكسجين طويل الأمد (LTOT) أن يتنفسوا الأكسجين الإضافي لمدة لا تقل عن 15 ساعة في اليوم. إذا كانوا يدخنون أو يعيشون مع شخص يدخن، حذرهم من خطر الحريق والانفجار. قدم لهم نصائح للإقلاع عن التدخين حيثما كان ذلك مناسبًا.

• استخدم مكثفات الأكسجين لتوفير الإمداد الثابت للعلاج بالأكسجين طويل الأمد في المنزل.

• قم بإحالة الأشخاص الذين يعانون من فرط ثاني أكسيد الكربون أو الحماض أثناء العلاج بالأكسجين طويل الأمد إلى مركز متخصص للنظر في التهوية غير الغازية طويلة الأمد (NIV).

• يجب استخدام التهوية غير الغازية (NIV) كخيار علاجي مفضل لفشل التنفس المزمن المصحوب بارتفاع ثاني أكسيد الكربون أثناء التفاقمات التي لا تستجيب للعلاج الطبي.

العلاج بالأكسجين المتنقل⁶

• تقديم العلاج بالأكسجين المتنقل (AOT) للأشخاص الذين يستخدمون الأكسجين طويل الأمد (LTOT) ويرغبون في استخدام الأكسجين خارج المنزل، بعد تقييم من قبل أخصائي.

• النظر في ذلك لدى الأفراد المتحمسين الذين يعانون من انخفاض الأكسجين أثناء التمرين و PaO₂ أقل من أو يساوي 7.3 كيلو باسكال والذين تتحسن قدرتهم على التمرين و/أو ضيق التنفس لديهم مع الأكسجين.

توصي BTS:⁵

• لا ينبغي تقديم العلاج بالأكسجين المتنقل بشكل روتيني للمرضى الذين لا يستوفون شروط العلاج بالأكسجين طويل الأمد.

• لا ينبغي تقديم العلاج بالأكسجين الإضافي بشكل روتيني للمرضى الذين يتلقون بالفعل العلاج بالأكسجين طويل الأمد.

• يجب تقديم تقييم AOT فقط للمرضى الذين هم بالفعل على LTOT إذا كانوا قادرين على الحركة في الهواء الطلق.

• يجب تقديم العلاج بالأكسجين أثناء النشاط البدني للمرضى لاستخدامه أثناء التمارين في برنامج إعادة التأهيل الرئوي أو أثناء برنامج التمارين بعد تقييم رسمي يوضح تحسن القدرة على التحمل أثناء التمارين.

العلاج بالأكسجين قصير المدى

• عادةً ما يتم إعطاء العلاج بالأكسجين قصير المدى (SBOT) للمرضى لتخفيف ضيق التنفس الذي لا يتم تخفيفه بأي علاجات أخرى.

• يُستخدم بشكل متقطع في المنزل لفترات قصيرة - على سبيل المثال، من 10 إلى 20 دقيقة في كل مرة.

• تم تقليديًا طلب الأكسجين بهذه الطريقة للمرضى غير المصابين بنقص الأكسجين واستخدامه لتخفيف ضيق التنفس بشكل ذاتي قبل التمرين للأكسجة أو بعد التمرين لتخفيف ضيق التنفس والتعافي من الإجهاد. ومع ذلك، تنصح إرشادات BTS بشكل خاص بعدم استخدام SBOT في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن سواء مع أو بدون نقص الأكسجين في هذا السيناريو.

• ينصح المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) بعدم استخدام SBOT لإدارة ضيق التنفس لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن بدرجة خفيفة إلى متوسطة.⁶

وصفة طبية⁷

انظر إلى القسم المتعلق بشكل منفصل وصف الأكسجين المقالة للحصول على التفاصيل الكاملة ولكن بعض الجوانب مكررة هنا.

• يجب تقييم المرضى أولاً من قبل فريق متخصص قبل أن يتمكن الطبيب العام من وصف الدواء.

• تم نقل توريد الأكسجين المنزلي من الصيدليات المجتمعية إلى شركات توريد الأكسجين الإقليمية.⁸ هذه الشركات مسؤولة عن توفير الأسطوانات والمكثفات والأكسجين السائل كجزء من خدمة متكاملة.

• يجب طلب الأكسجين مباشرة من إحدى شركات التوريد الإقليمية الأربع عبر نموذج طلب الأكسجين المنزلي (HOOF).⁹ لقد حل هذا محل وصف الأكسجين في وصفات FP10.

• ملاحظات إكمال النموذج موجودة في الخلف - تأكد من تحديد جميع التفاصيل (خاصة تركيز الأكسجين).

• يجب أن تستغرق الطلبات العادية ثلاثة أيام؛ أما الطارئة فيجب تسليمها في غضون أربع ساعات.

• خدمة الأكسجين المنزلي التابعة لـ NHS متوفرة في جميع أنحاء المملكة المتحدة. ومع ذلك، يختلف التوصيل في اسكتلندا وأيرلندا الشمالية:

  • في اسكتلندا، يجب إحالة المرضى لتقييم من قبل استشاري أمراض الجهاز التنفسي. إذا تم تأكيد الحاجة إلى جهاز تركيز الأكسجين، سيقوم الاستشاري بترتيب توفير الجهاز من خلال وكالة الخدمات المشتركة. يجب على الأطباء الموصين إكمال نموذج طلب الأكسجين المنزلي الاسكتلندي (SHOOF) وإرساله عبر البريد الإلكتروني إلى مرافق الصحة في اسكتلندا. ستقوم مرافق الصحة في اسكتلندا بعد ذلك بالتنسيق مع المقاول الخاص بهم لترتيب توفير الأكسجين.

  • في أيرلندا الشمالية، يجب وصف مكثفات الأكسجين والأسطوانات في النموذج HS21. يتم توفير مكثفات الأكسجين من قبل مقاول محلي.

  • في أيرلندا الشمالية، يمكن للصيادلة المتعاقدين لتقديم خدمات الأكسجين المنزلية صرف الوصفات الطبية لأسطوانات الأكسجين والملحقات.

تعظيم الفائدة

• كقاعدة عامة، يكون من الأكثر اقتصادية استخدام جهاز تركيز الأكسجين بدلاً من الأسطوانات إذا كانت الحاجة للأكسجين تتجاوز ثماني ساعات في اليوم أو إذا كانت الوصفات تتجاوز 21 أسطوانة في الشهر. استخدم أنابيب الأنف بمعدل 2-4 لتر/دقيقة (حسب نتائج غازات الدم الشرياني).

• لا يوجد فائدة من LTOT لأقل من 15 ساعة في اليوم.

• يجب على المدخنين التوقف عن التدخين وإلا فإن الفائدة غير محتملة. هناك خطر كبير من الحروق والحرائق.

• احصل على أقصى استفادة من أشكال العلاج الأخرى، بما في ذلك أجهزة الاستنشاق.

المراقبة

• يجب مراقبة غازات الدم الشرياني للمريض. مجرد قياس SaO₂ ليس كافياً، حيث يتطلب تقييم فرط ثنائي أكسيد الكربون واستجابته للعلاج بالأكسجين.

• يمكن أن تكون عينات غازات الدم الشريانية من الشريان الكعبري أو الفخذي أو من شحمة الأذن. اجمع العينة عندما يكون المريض قد تنفس الهواء لمدة لا تقل عن 30 دقيقة بعد تلقيه أي أكسجين إضافي سابق.

• بمجرد بدء العلاج، قم بقياس غازات الدم الشرياني مع العلاج بالأكسجين (لمدة لا تقل عن 30 دقيقة على العلاج، باستخدام نفس المعدات كما في المنزل إذا أمكن)، لتقييم الاستجابة وضمان مستوى ضغط الأكسجين₂ أكبر من 8.0 كيلو باسكال دون فرط ثاني أكسيد الكربون غير المقبول.

• بعد ذلك، قم بقياس غازات الدم الشرياني عندما يكون المريض في حالة استقرار سريري وعلى العلاج الأمثل في مناسبتين على الأقل بفارق ثلاثة أسابيع.

• يجب زيارة جميع المرضى في المنزل في غضون أربعة أسابيع من الوصفة الطبية بواسطة ممرضة متخصصة أو أخصائي علاج طبيعي أو فني (حسب الترتيبات المحلية)، ممن لديهم خبرة في تقديم العلاج بالأكسجين المنزلي. الهدف هو توفير التعليم والدعم وقياس SaO₂ مع قياس التأكسج سواء في الهواء أو مع العلاج. يجب أن يكون هذا 92% أو أكثر مع العلاج. يجب أن يتبع ذلك زيارات بعد ثلاثة أشهر ثم من 6 إلى 12 شهرًا بواسطة عامل صحي تنفسي.

السفر

السفر براً أو بحراً يقدم بعض المشاكل المحتملة:

• انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين₂ في مقصورات الطائرات سيزيد نقص الأكسجة لدى المرضى الذين يعانون من نقص الأكسجة عند مستوى سطح البحر.

• تذكر BTS أن السفر الجوي التجاري غير موصى به للمرضى الذين يحتاجون إلى الأكسجين بشكل معتاد عند مستوى سطح البحر بمعدل تدفق يتجاوز 4 لترات/دقيقة.¹⁰

• يمكن لمعظم شركات الطيران الكبرى توفير الأكسجين الإضافي أثناء الرحلة والمساعدة في الصعود إلى الطائرة إذا تم الترتيب لذلك مسبقًا.

• عادةً ما يكون من الممكن ترتيب توفير مؤقت لـ LTOT من صيدلي محلي خلال العطلة، ولكن يمكن للعديد من المرضى التعامل بشكل جيد بدون LTOT لعدة أيام.