تطعيم داء الكلب

ما هو داء الكلب؟¹

داء الكلب هو التهاب دماغي نخاعي حاد ناتج عن أعضاء من جنس الفيروسات الكلبية. الفيروسات الكلبية المرتبطة بداء الكلب التي تتورط في الأمراض البشرية تشمل فيروسات الخفافيش الأوروبية (EBLVs) وفيروس الخفافيش الأسترالي (ABLV).

عادة ما تحدث العدوى عن طريق عضة أو خدش من حيوان مصاب بداء الكلب، وغالبًا ما يكون كلبًا. في بعض أجزاء العالم، تعتبر الحيوانات الأخرى مصادر مهمة للتعرض. في أجزاء من أوروبا (بما في ذلك المملكة المتحدة) تم العثور على EBLV-1 و EBLV-2 في الخفافيش الحشرية وقد تسببت أحيانًا في أمراض بشرية. في حالات نادرة، حدث انتقال الفيروس من خلال سوائل الجسم من حيوان مصاب عند ملامستها لأغشية مخاطية لشخص ما.

عادةً ما تكون فترة الحضانة بين 3 و 12 أسبوعًا، ولكن قد تتراوح من 4 أيام إلى 19 عامًا. في أكثر من 93% من المرضى، يبدأ ظهور الأعراض في غضون سنة واحدة من التعرض.

بداية المرض خفية. قد تشمل الأعراض المبكرة تنميل حول موقع الجرح، حمى، صداع وشعور بالضيق. قد يظهر المرض بعد ذلك مع رهاب الماء، هلوسات وسلوك جنوني يتطور إلى شلل وغيبوبة، أو كشلل رخو تصاعدي واضطراب حسي. داء الكلب يكاد يكون دائمًا قاتلاً، حيث ينتج الموت عن شلل تنفسي.

لا يوجد علاج محدد بخلاف الرعاية الداعمة بمجرد ظهور الأعراض السريرية.

التطعيم الفعال متاح وتم تطوير جداول للتطعيم الوقائي قبل التعرض وبعد التعرض.

ما مدى شيوع داء الكلب؟ (علم الأوبئة)¹

داء الكلب في الحيوانات يحدث في جميع القارات باستثناء القارة القطبية الجنوبية، على الرغم من أن بعض الدول والجزر يُبلغ عنها بأنها خالية من داء الكلب. ومعظم الدول التي تُعلن خلوها من داء الكلب ربما تحتوي على فيروسات مرتبطة بداء الكلب في مجموعات الخفافيش لديها.

• في الولايات المتحدة، أصبح فيروس داء الكلب الكلاسيكي في الحيوانات أكثر انتشارًا منذ الخمسينيات؛ حيث تشكل الظربان والراكون والخفافيش 85% من حالات الحيوانات.

• في آسيا وأفريقيا وأمريكا الوسطى والجنوبية، يعتبر فيروس داء الكلب الكلاسيكي (النمط الجيني 1) مستوطناً في الكلاب البرية ويتواجد أيضاً في الكلاب المنزلية.

• في المكسيك وأمريكا الوسطى والجنوبية، تحمل الخفافيش مصاصة الدماء فيروس داء الكلب الكلاسيكي.

يموت حوالي 59,000 شخص حول العالم بسبب داء الكلب كل عام، حيث تحدث غالبية الوفيات في آسيا (59.6%) وأفريقيا (36.4%).

في المملكة المتحدة، تستمر حالات الوفاة بسبب داء الكلب الكلاسيكي في الحدوث بين الأشخاص المصابين في الخارج. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ إلا عن 26 حالة وفاة منذ عام 1946، منها 6 حالات حدثت منذ عام 2000 وكانت أحدثها في عام 2018. لم يتلق أي منهم علاجاً مناسباً وفي الوقت المناسب بعد التعرض.

قبل جائحة كوفيد-19، كان حوالي 2000 شخص سنويًا يحتاجون إلى علاج بعد التعرض في إنجلترا، منهم 12% تعرضوا بشكل محتمل للخفافيش في المملكة المتحدة و88% تعرضوا بشكل محتمل لحيوان في الخارج.

لم يتم الإبلاغ عن أي حالة داء الكلب البشري الأصلي من الحيوانات غير الخفافيش في المملكة المتحدة منذ عام 1902. في عام 2002، توفي رجل بسبب داء الكلب الناجم عن فيروس EBLV-2 المكتسب في المملكة المتحدة من خفاش. تم الإبلاغ عن 3 حالات بشرية أخرى فقط من عدوى EBLV (جميعها قاتلة) في السنوات الثلاثين الماضية في أوروبا.

لقاح داء الكلب¹

حاليًا تُستخدم اللقاحات المستمدة من زراعة الخلايا. هناك لقاح واحد فقط مرخص للاستخدام العضلي في المملكة المتحدة: لقاح داء الكلب المستخلص من خلايا أجنة الدجاج المنقى (PCEC)، أو Rabipur®. اللقاح غير نشط، ولا يحتوي على كائن حي ولا يمكن أن يسبب داء الكلب.

• للتطعيم الأولي قبل التعرض، يجب إعطاء 3 جرعات من لقاح داء الكلب (2.5 وحدة دولية؛ قنينة واحدة) عن طريق الحقن العضلي في الأيام 0 و7 و28. يمكن إعطاء الجرعة الثالثة من اليوم 21 إذا كان هناك وقت غير كافٍ قبل السفر.

• يمكن إعطاء دورة معجلة من التحصين الأولي قبل التعرض إذا لم يكن هناك وقت كافٍ قبل السفر لإكمال دورة 21-28 يومًا. يجب إعطاء ثلاث جرعات من لقاح داء الكلب (2.5 وحدة دولية) عن طريق الحقن العضلي في الأيام 0 و3 و7، مع جرعة إضافية بعد سنة إذا كانوا سيستمرون في السفر إلى المناطق عالية الخطورة (المتوطن).

• بالنسبة لجداول العلاج بعد التعرض، ستعتمد الجرعات المطلوبة على تقييم المخاطر وحساب مخاطر داء الكلب المركبة (CRR).

تتوفر لقاحات أخرى مشتقة من زراعة الخلايا ومعتمدة من منظمة الصحة العالمية في بلدان أخرى وقد تحتوي على تركيزات مختلفة من مستضد داء الكلب.

الجلوبيولين المناعي الخاص بداء الكلب¹

يتم الحصول على الجلوبيولين المناعي لداء الكلب البشري (HRIG) من بلازما المتبرعين البشريين الذين تم تحصينهم وفحصهم. يُستخدم HRIG بعد التعرض لخطر عالٍ لداء الكلب لتوفير حماية سريعة عن طريق تحييد فيروس داء الكلب في موقع الجرح حتى يصبح لقاح داء الكلب، الذي يجب إعطاؤه في موقع منفصل في نفس الوقت، فعالاً.

عند الإشارة إلى العلاج بعد التعرض، يجب تسريب HRIG بجرعة 20 وحدة دولية/كجم من وزن الجسم في وحول الجرح المنظف. يكون HRIG ذو قيمة كبيرة عندما يتم تسريبه في موقع الجرح حيث يقوم بتحييد فيروس داء الكلب في موقع الجرح قبل أن يتمكن الجهاز المناعي من الاستجابة للقاح بإنتاج الأجسام المضادة. من المحتمل أن تكون فائدة الإعطاء العضلي لـ HRIG بعيدًا عن موقع الجرح ضئيلة.

إذا تم إعطاء اللقاح ولكن تأخر علاج HRIG، يمكن إعطاء HRIG حتى سبعة أيام بعد بدء دورة اللقاح. لم يعد HRIG مطلوبًا بمجرد أن يبدأ الجسم في تطوير استجابة مناعية نشطة للقاح داء الكلب. لذلك، لا يُشار إلى HRIG بعد أكثر من سبعة أيام من الجرعة الأولى من اللقاح، أو بعد أكثر من يوم واحد من الجرعة الثانية من اللقاح.

التوصيات: الوقاية قبل التعرض¹

في المملكة المتحدة، يُوصى بالتطعيم الوقائي قبل التعرض لـ:

• موظفو المختبر الذين يعملون بشكل روتيني مع فيروس داء الكلب.

• العاملون في أماكن الحجر الصحي المعتمدة من DEFRA والناقلون.

• الأشخاص الذين يتعاملون بانتظام مع الخفافيش، بما في ذلك على أساس تطوعي، في المملكة المتحدة.

• الموظفون البيطريون والفنيون الذين يواجهون مخاطر متزايدة بسبب طبيعة عملهم.

• أولئك الذين يسافرون خارج المملكة المتحدة:

  • عمال مكافحة الحيوانات والحياة البرية، الموظفون البيطريون أو علماء الحيوان الذين يعملون بانتظام في مناطق مستوطنة بداء الكلب.

  • المسافرون إلى المناطق الموبوءة بداء الكلب، خاصة إذا:

    • الرعاية الطبية بعد التعرض وعلاجات داء الكلب في الوجهة غير متوفرة أو نادرة.

    • يقومون بأنشطة ذات مخاطر أعلى مثل ركوب الدراجات أو الجري.

    • هم يعيشون أو يقيمون لأكثر من شهر.

يُعتقد أن الأطفال لديهم خطر أعلى لأنهم أكثر عرضة للاقتراب من الحيوانات دون حذر. في الأساس، يعتمد قرار التطعيم على تقييم فردي للمخاطر بناءً على مدة الإقامة، واحتمالية الانخراط في أنشطة محفوفة بالمخاطر، وعمر المسافر، وانتشار داء الكلب، وإمكانية الوصول إلى الرعاية الطبية المناسبة في بلد الوجهة.³

التوصيات: إدارة ما بعد التعرض¹

عادةً ما يتكون التعامل بعد التعرض من علاج الجروح وتقييم المخاطر لتحديد العلاج المناسب بعد التعرض.

سيعتمد العلاج والتطعيم بعد التعرض المحتمل لداء الكلب على ظروف التعرض، بما في ذلك طبيعة التعرض، والأنواع المعنية، والبلد/المنطقة، والحالة المناعية للشخص المعرض.

يمكن العثور على إرشادات مفصلة حول تقييم المخاطر وإدارة التعرض المحتمل لداء الكلب على مواقع وكالة الأمن الصحي في المملكة المتحدة (UKHSA) وحماية الصحة في اسكتلندا (انظر 'قراءة إضافية' أدناه).

التفاعلات السلبية¹

• قد يسبب لقاح داء الكلب ردود فعل موضعية مثل الاحمرار أو التورم أو الألم في موقع الحقن خلال 24-48 ساعة من الإعطاء.

• التفاعلات الجهازية، مثل الصداع، الحمى، آلام العضلات، القيء والطفح الجلدي الشروي، نادرة.

• قد تصبح التفاعلات أكثر حدة مع الجرعات المتكررة.

• قد يسبب HRIG ألمًا موضعيًا وحمى منخفضة الدرجة، ولكن لم يتم الإبلاغ عن أي تفاعلات سلبية خطيرة.

موانع الاستعمال¹

• لا ينبغي إعطاء لقاح داء الكلب قبل التعرض لأولئك الذين لديهم:
  

  • رد فعل تأقي مؤكد لجرعة سابقة من لقاح داء الكلب.

  • رد فعل تأقي مؤكد لأي مكون من مكونات اللقاح.

• لا توجد موانع مطلقة لاستخدام لقاح داء الكلب بعد التعرض:
  

  • في حالة حدوث تفاعل فرط الحساسية تجاه جرعة من دورة ما قبل التعرض، يجب أن يتلقى هؤلاء المرضى التطعيم بعد التعرض إذا كان ذلك مبررًا، لأن مخاطر داء الكلب تفوق مخاطر فرط الحساسية.

  • عند حدوث تفاعل فرط الحساسية أثناء التحصين بعد التعرض، يجب إعطاء الجرعات الإضافية تحت إشراف طبي دقيق.

• يجب إعطاء التطعيم الوقائي للنساء الحوامل والأمهات المرضعات فقط إذا كان خطر التعرض لداء الكلب مرتفعًا وكان الوصول السريع إلى العلاج الوقائي بعد التعرض محدودًا.

• يجب إعطاء العلاج بعد التعرض للنساء الحوامل عند الضرورة.

• يجب إعطاء الأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية (بغض النظر عن عدد خلايا CD4) لقاحات داء الكلب وفقًا للتوصيات المذكورة أعلاه. قد تكون الاستجابة المناعية غير كافية. إذا تعرضوا لداء الكلب، قد يحتاج الأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة أو الذين لديهم فيروس نقص المناعة البشرية إلى نظام مختلف لإدارة ما بعد التعرض. يجب عندئذٍ طلب المشورة المتخصصة بشكل عاجل.

إمدادات اللقاح¹

يتوفر Rabipur® من Valneva UK (هاتف: 01252 762208) أو MASTA (هاتف: 0113 238 7500).

يتحمل أصحاب العمل مسؤولية تقييم مخاطر التعرض للعوامل الخطرة، بما في ذلك فيروس داء الكلب، وحماية الموظفين من تلك المخاطر بقدر ما هو ممكن عمليًا. يشمل ذلك توفير التطعيم ضد داء الكلب قبل التعرض إذا كان ذلك ضروريًا.

في إنجلترا، سيتم توفير لقاح داء الكلب للتحصين قبل التعرض فقط من قبل وكالة الأمن الصحي في المملكة المتحدة لمتعاملين مع الخفافيش حيث لا يمكن تحديد صاحب عمل رسمي. يمكن الحصول عليه من خدمة داء الكلب والجلوبيولين المناعي (rigs.ig.clerks@nhs.net) باستخدام النموذج المخصص (https://www.gov.uk/government/publications/rabies-pre-exposure-request-form).

بالنسبة للمؤشرات الأخرى قبل التعرض، يمكن الحصول عليها من خلال الصيدليات المحلية بوصفة طبية خاصة. لا توفر UKHSA التطعيم ضد داء الكلب قبل التعرض للمسافرين.

يتوفر لقاح داء الكلب وHRIG للاستخدام في العلاج بعد التعرض مجانًا للمرضى والمقدمي الرعاية من UKHSA. لتسهيل الوصول السريع للمرضى، من المتوقع أن ترتب خدمات NHS الوصول المحلي لمدة سبعة أيام لعدد قليل من جرعات لقاح داء الكلب لبدء دورة العلاج. سيتم استبدال أي لقاح يحتفظ به محليًا ويستخدم للعلاج بعد التعرض مجانًا من قبل UKHSA. يمكن الحصول على المعلومات من الصحة المحلية
فريق الحماية (https://www.gov.uk/health-protection-team) أو خدمة داء الكلب والجلوبيولين المناعي التابعة لـ UKHSA (هاتف 0330 128 1020) أو خارج ساعات العمل عبر طبيب الطوارئ في كولينديل UKHSA (هاتف: 020 8200 4400).

في أيرلندا الشمالية، يتوفر لقاح داء الكلب للعلاج بعد التعرض من قسم الصيدلة في مستشفى رويال فيكتوريا، BHSCT (هاتف: 028 9024 0503) و HRIG من خدمة نقل الدم في أيرلندا الشمالية (هاتف: 077 7461 9337، عالم الطب الحيوي المناوب). تتوفر النصائح حول تقييم المخاطر من غرفة المناوبة في PHA (هاتف: 030 0555 0119)، إذا لزم الأمر.

في اسكتلندا، يتوفر العلاج بعد التعرض من خلال استشاري الأمراض المعدية المتاح عند الطلب أو أخصائي العدوى أو فريق الصحة العامة المحلي.

في ويلز، يتم توفير العلاج بعد التعرض من خلال خدمة الاستجابة الحادة لجميع أنحاء ويلز للصحة العامة (AWARe) (هاتف: 030 0003 0032).