إصابة استنشاقية

تسبب الحرائق حروقًا وهذه الإصابات واضحة، لكن الإصابات في الرئتين والمجاري الهوائية الناتجة عن استنشاق الدخان غالبًا ما تكون أقل وضوحًا وقد لا تظهر حتى 24-36 ساعة بعد التعرض. في السنة المنتهية في يونيو 2024، كان هناك 233 حالة وفاة مرتبطة بالحرائق في 220 حريقًا قاتلًا في إنجلترا، مقارنة بـ 286 حالة وفاة مرتبطة بالحرائق في 266 حريقًا قاتلًا في العام السابق.¹

تحدث التأثيرات الجهازية لإصابة الاستنشاق بشكل غير مباشر نتيجة لنقص الأكسجة أو فرط ثاني أكسيد الكربون الناتج عن فقدان وظيفة الرئة وتأثيرات جهازية للسيتوكينات المؤيدة للالتهاب، وكذلك بشكل مباشر من السموم الأيضية مثل أول أكسيد الكربون والسيانيد. كلاهما يظهر بأعراض سريرية غير محددة تشمل انهيار القلب والأوعية الدموية.²

ما مدى شيوع إصابات الاستنشاق؟ (علم الأوبئة)

تشير البيانات الأمريكية من سجل الحروق إلى أن نسبة المرضى الذين يعانون من إصابة استنشاق الدخان فقط هي 1.1%، والذين يعانون من إصابة استنشاق الدخان بالإضافة إلى الحروق تقارب 10%.³

إصابة استنشاق الدخان تزيد بشكل ملحوظ من معدلات المرض والوفاة بعد الحروق. توقعت الدراسة الكلاسيكية لعام 1987 أن تكون نسبة الوفيات بين المرضى الذين يعانون من الحروق أعلى بنسبة 20% عند وجود إصابة استنشاق، وإذا تطورت الالتهاب الرئوي الثانوي، فإن نسبة الوفيات تكون أعلى بنسبة 60%.⁴

عوامل الخطر

تزداد المخاطر عند التواجد في مكان مغلق، وبسبب مدة التعرض، وبسبب المواد المحترقة التي قد تطلق سمومًا مختلفة، وبسبب الأمراض التنفسية الموجودة مسبقًا.

أدى الاستخدام المتزايد للسجائر الإلكترونية إلى الإصابة بالأمراض والوفيات بسبب إصابة الرئة الحادة - إصابة الرئة المرتبطة باستخدام السجائر الإلكترونية أو الفيبينغ (EVALI).⁵

آلية الإصابة

إصابة استنشاق الدخان تؤدي إلى تضيق أو انسداد تجويف مجرى الهواء من خلال تشنج القصبات، وزيادة إنتاج المخاط، وتكوين قوالب مجرى الهواء، وزيادة تدفق الدم في مجرى الهواء.

يزداد تدفق الدم في الشعب الهوائية بشكل خاص، ويلعب دورًا حاسمًا في نشوء إصابة الرئة الحادة بعد استنشاق الدخان.⁶

يحدث زيادة ملحوظة في تدفق الدم القصبي مباشرة بعد إصابة الاستنشاق، مما يؤدي إلى وذمة الرئة وحركات السوائل عبر الأوعية الرئوية. علاوة على ذلك، تلعب الإفرازات البلازمية المتزايدة في مجرى الهواء دورًا في تكوين القوالب الانسدادية، التي تقلل من وظيفة الرئة، وقد تسبب انخماص، التهاب رئوي، وضائقة تنفسية ناتجة عن إصابة الضغط.

التقييم العام⁷

• انظر إلى المريض. تحقق مما إذا كان التنفس طبيعيًا أو مجهدًا. لاحظ ما إذا كان هناك زُرقة. لاحظ ما إذا كانت جدار الصدر يتحرك بشكل طبيعي ومتماثل.

• قم بتقييم مجرى الهواء، ولكن إذا كان هناك أي خطر لإصابة في العمود الفقري العنقي، كن حذرًا مع الرقبة.

• لاحظ معدل التنفس. استمع إلى الصدر.

• لاحظ مستوى الوعي، معدل النبض، ضغط الدم والدورة الدموية الطرفية.

• إذا لم يكن المريض واعيًا تمامًا ومنتبهًا فإن مقياس غلاسكو للغيبوبة يجب أن يتم توظيفه.

• قم بتدوين أي إصابات وحروق، وقم بخلع ملابس المريض حسب الحاجة وربما إزالة الملابس المشتعلة. تحقق من الظهر أيضًا.

• التقييم التنفسي مطلوب لأي شخص قد يكون تعرض لإصابة بسبب الدخان. قد يشكل هذا التقييم قاعدة أساسية، حيث يمكن أن تتدهور الحالة بعد الإنقاذ.

• تحقق من علامات تدهور وظيفة الجهاز التنفسي وعالجها بشكل مكثف قبل أن تصبح الحالة يائسة.

• قد تشير بحة الصوت وتغير الصوت إلى مشاكل خطيرة، ويعتبر تسارع التنفس علامة سيئة.

• البصاق الأسود يشير إلى التعرض المفرط للسخام.

• لاحظ وجود الخراخر، الخشخشة، الأزيز واستخدام العضلات المساعدة في التنفس.

• الحروق الوجهية تدل على القرب من النار. الحروق الأخرى تشير إلى عدم القدرة على الهروب.

تشخيص إصابات الاستنشاق (الفحوصات)⁸

• قد يكون تصوير الصدر بالأشعة السينية الأساسي مفيدًا للمقارنة إذا حدث وذمة رئوية. غالبًا ما يكون التصوير المبكر بالأشعة السينية طبيعيًا ولا ينبغي أن يعطي الفيلم الطبيعي الكثير من الاطمئنان. يمكن أن تشمل الميزات اللاحقة انخماص الرئة، وذمة رئوية، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

• غازات الدم يجب إجراؤها، بما في ذلك الكربوكسيهيموغلوبين وتوازن الحمض/القاعدة.

• قد يعطي مقياس التأكسج النبضي قراءات خاطئة عن طريق تفسير الكربوكسي هيموغلوبين على أنه أوكسي هيموغلوبين. يوفر قياس التأكسج المشترك، وهي تقنية تعتمد على 4 أطوال موجية لقياس الكربوكسي هيموغلوبين والأوكسي هيموغلوبين بدقة، تقييماً أكثر دقة. يجب تشخيص استنشاق الدخان بوجود مستوى مرتفع من الكربوكسي هيموغلوبين. يعتبر المستوى الذي يزيد عن 10% من إجمالي الهيموغلوبين تشخيصياً.⁹

• اختبارات وظائف الكلى كأساس، تعتبر مهمة أيضًا إذا كانت هناك حروق كبيرة أو إصابات سحق.

• قد يُظهر تخطيط القلب دليلًا على نقص تروية القلب، خاصة بعد التعرض للسيانيد.

• قد يكون تنظير القصبات مفيدًا جدًا في تحديد الاحمرار، والوذمة، والتقرحات، ووجود المواد الكربونية والانخماص.

• التسمم بالسيانيد ليس نتيجة شائعة لاستنشاق الدخان، ولكن يجب الاشتباه به إذا كان هناك حماض أيضي شديد ولا يوجد تفسير آخر.⁹

إدارة إصابات الاستنشاق¹⁰¹¹

• تشمل الإدارة الفورية في الموقع استخراج المريض بأسرع ما يمكن وبأمان، مع مراعاة الإصابات المحتملة الأخرى والخروج إلى الهواء الطلق. ثم (وفقط بعد الابتعاد عن الحريق!) يجب إعطاء الأكسجين بمعدل تدفق عالٍ ومُرطب. يجب إنشاء وصول وريدي، وتقييم الحالة بسرعة ثم النقل بأقل تأخير ممكن. الأشخاص الأكثر خبرة في التعامل مع إصابات الدخان هم في وحدة الحروق وقد تكون هناك حروق أيضًا.

• يجب افتراض أن المريض الذي تعرض لاستنشاق الدخان يعاني من تسمم بأول أكسيد الكربون ويجب معالجته وفقًا لذلك. تدفق عالي 100% O₂ يقلل بشكل كبير من نصف عمر أول أكسيد الكربون في الدم ويجب على جميع المرضى الذين يشتبه في تعرضهم لاستنشاق الدخان أو تأكد تعرضهم له تلقي الأكسجين عالي التدفق حتى يصبح الكربوكسي هيموغلوبين أقل من 10% من إجمالي الهيموغلوبين.⁹ التسمم بأول أكسيد الكربون هو المسؤول عن معظم الوفيات التي تحدث قبل الوصول إلى المستشفى. إذا تسبب في توقف القلب، فإن فرصة الإنعاش تكون ضعيفة للغاية.

• إذا كان هناك خطر كبير من الحاجة إلى التنبيب، فيجب إجراؤه مبكرًا وإلا قد يجعل الوذمة الأمر أكثر صعوبة من الناحية التقنية أو مستحيلًا. التلف الذي يصيب الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية يجعله أكثر عرضة للخطر، لذا يجب عدم نفخ كفة الأنبوب الرغامي بشكل مفرط. حتى أنه يمكن السماح ببعض التسرب.

• حاليًا لا توجد إرشادات توافقية لتوجيه اتخاذ القرار بشأن إصابات الاستنشاق. يمكن العثور على إرشادات مقترحة في الأدبيات.⁶

• إصابة الاستنشاق ليست دائمًا مرتبطة بزيادة الحاجة إلى السوائل إلا إذا كانت هناك إصابات حروق أخرى موجودة. هناك خطر أن يؤدي الإفراط في تعويض السوائل إلى زيادة خطر الوذمة الرئوية. يجب أن يتم توجيه إنعاش السوائل بواسطة إنتاج البول والمعايير الديناميكية الدموية للمريض الفردي.

• يجب أن يتلقى جميع ضحايا استنشاق الدخان الوقاية الروتينية من الجلطات وفقًا لبروتوكولات المستشفى المحلية.⁹

• يجب علاج التسمم بأول أكسيد الكربون بالأكسجين، والتسمم بالسيانيد بهيدروكسوكوبالامين.²

سياسة القبول¹¹

يجب مراقبة المرضى الذين تعرضوا لاستنشاق الدخان ولكنهم ليسوا مرشحين مؤكدين للدخول إلى المستشفى في قسم الطوارئ لمدة 4-6 ساعات قبل الخروج. تشير النقاط التالية إلى الحاجة للدخول إلى المستشفى:

• التعرض في مكان مغلق لأكثر من 10 دقائق.

• بلغم كثيف وأسود.

• PaO₂ أقل من 8 كيلو باسكال (60 ملم زئبق) أو الحماض الأيضي.

• كربوكسي هيموغلوبين أعلى من 15٪.

• فرق الأكسجين الشرياني الوريدي (على 100% أكسجين) أكبر من 13.33 كيلو باسكال (100 ملم زئبق).

• تشنج القصبات.

• حروق في الوجه.

مضاعفات إصابات الاستنشاق

يمكن تصنيف المضاعفات الناتجة عن إصابة الاستنشاق حسب المستويات التشريحية وآلية الإصابة - إصابة حرارية مباشرة للمجاري الهوائية العليا أو إصابة كيميائية لمنطقة تحت المزمار والشجرة الرغامية القصبية.¹²

الأشخاص الذين يعانون من إصابة استنشاقية معرضون لخطر متزايد للإصابة بالالتهاب الرئوي (السبب الرئيسي للوفاة) وفشل الأعضاء المتعدد.¹³ تختلف المضاعفات المرتبطة حسب مستوى الإصابة وتتأثر أيضًا بالتنبيب والعدوى والالتهاب المزمن. بالإضافة إلى ذلك، قد تكون المضاعفات الناتجة عن الإصابة حادة أو متأخرة.

الالتهاب الرئوي وانسداد مجرى الهواء من المضاعفات المبكرة لإصابة الاستنشاق وقد وُصفت بشكل جيد في الأدبيات.

التكهن

أفاد المؤلفون بزيادة تقدر بنسبة 20% في معدل الوفيات بسبب الحروق والإصابات الاستنشاقية المصاحبة؛ ويزداد معدل الوفيات إلى 60% مع تطور الالتهاب الرئوي.¹² وجدوا أن إصابة الاستنشاق والالتهاب الرئوي عوامل خطر مستقلة للوفاة.

الوقاية من إصابات الاستنشاق¹⁴

الوقاية من إصابات الدخان تعتمد بشكل كبير على الوقاية من الحرائق، ولكن إذا حدثت، فإن التحذير المبكر ضروري. أجهزة كشف الدخان تنقذ الأرواح. أظهرت دراسة أمريكية انخفاضًا بنسبة 80% في الأمراض والوفيات المرتبطة بالحرائق في منطقة عالية الخطورة. ومع ذلك، فإن أجهزة الإنذار تعمل فقط إذا كانت البطارية فعالة في مكانها، وكثير من الناس يتهاونون في التحقق من ذلك. حتى أولئك الذين قد لا يستجيبون بسرعة للإنذار، مثل الصغار جدًا، وكبار السن، والمرضى، ومن هم تحت تأثير المخدرات أو الكحول، قد يستفيدون.

لم يتم توزيع برامج منح أجهزة إنذار الدخان بشكل عشوائي، والتجربة الأمريكية تشير إلى أن البطاريات لا تُحافظ عليها بشكل جيد. المبادرات لزيادة استخدام أجهزة الإنذار، مثل دمجها في برامج مراقبة الأطفال، تتطلب مزيدًا من التقييم. أجهزة الإنذار التي تتميز بمستوى منخفض من "الإزعاج" (مثل التي لا تصدر صوتًا دون داعٍ) تبدو أنها توفر الوقاية الأكثر فعالية.

الوفيات بين الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات ترتبط أحيانًا باللعب بالنار، وهذه الحوادث لا تُمنع عادة بواسطة أجهزة إنذار الدخان بسبب سلوك الأطفال. قد تكون التدخلات لمنع اللعب بالنار في هذه الفئة العمرية أكثر نجاحًا.

اختيار الأثاث المنزلي مهم من حيث خطر انبعاث الغازات السامة عند الاحتراق وكذلك القابلية للاشتعال. هناك قوانين ذات صلة بالمواد التي يمكن استخدامها في تصنيع الأثاث.