انقلاب الرحم

انقلاب الرحم، سواء كان جزئيًا أو كاملًا، هو مضاعفة نادرة ولكنها خطيرة في التوليد. عادة ما يحدث في المرحلة الثانية من المخاض ويعتبر مضاعفة تهدد الحياة تتطلب تشخيصًا سريعًا وإدارة حاسمة. نادرًا ما يحدث في المرضى غير الحوامل، وعادة ما يرتبط بأورام ليفية رحمية متدلية أو أمراض حميدة أخرى، على الرغم من أن السبب في 15% من الحالات هو ورم خبيث.¹

علم الأوبئة

تختلف نسبة الحدوث بشكل كبير من حالة واحدة لكل 1,584 ولادة²إلى ما يصل إلى 1 لكل 20,000 ولادة في دراسة حديثة قائمة على السكان في هولندا.³تم الإبلاغ عن أن معدل الوفيات بسبب انقلاب الرحم قد يصل إلى 15%.⁴ومع ذلك، في البلدان ذات الموارد العالية، أصبح نادرًا للغاية الآن، على الأرجح بسبب التعرف المبكر والإدارة المناسبة.³

إنه نادر للغاية في المرضى غير الحوامل؛ تم الإبلاغ عن 150 حالة فقط في الولايات المتحدة الأمريكية بين عامي 1887 و2006.¹

تصنيف⁴

في انقلاب الرحم النفاسي، ينغمس جزء من الرحم نحو الداخل، وفي النهاية يهبط عبر عنق الرحم المتوسع. يتطلب ذلك استرخاء الرحم للسماح بالانغماس الأولي، يليه استئناف الانقباضات بطريقة تؤدي إلى حدوث الانقلاب.

وصف درجة الانعكاس:

• الدرجة الأولى - يمتد قاع الرحم المقلوب إلى عنق الرحم ولكن لا يمر من خلاله.

• الدرجة الثانية - يمتد قاع الرحم المقلوب عبر عنق الرحم لكنه يبقى داخل المهبل.

• الدرجة الثالثة - يمتد قاع الرحم المقلوب خارج المهبل.

• انقلاب كامل - يتم قلب المهبل والرحم.

الوصف حسب الوقت منذ الانعكاس:

• يحدث الانقلاب الحاد خلال 24 ساعة من الولادة.

• يحدث الانقلاب تحت الحاد بين 24 ساعة وشهر واحد بعد الولادة.

• يحدث الانقلاب المزمن بعد أكثر من شهر من الولادة.⁵

المسببات⁶⁷

تم ربط عدة عوامل بانقلاب الرحم النفاسي، على الرغم من أنه قد لا يكون هناك سبب واضح. تشمل العوامل المحددة:

• الحبل السري القصير.

• الشد المفرط على الحبل السري.

• الضغط المفرط على قاع الرحم قبل انفصال المشيمة.

• سحب الحبل السري قبل انفصال المشيمة

• انغراس المشيمة في قاع الرحم.

• احتباس المشيمة والتصاق غير طبيعي للمشيمة.

• التهاب بطانة الرحم المزمن.

• الولادات الطبيعية بعد الولادة القيصرية السابقة.

• تعدد الولادات.

• وهن الرحم.

• جنين كبير بشكل استثنائي.

• الاستسقاء السلوي.

• الولادة السريعة.

• انقلاب الرحم السابق.

• استخدام بعض الأدوية قبل الولادة مثل كبريتات المغنيسيوم (الأدوية التي تعزز توسيع الرحم).

• تشوه هيكلي في الرحم، مثل الرحم أحادي القرن.⁸

• اضطرابات النسيج الضام مثل متلازمة مارفان.⁹

قد يكون سوء إدارة العمل سببًا في ما يصل إلى 75% من الحالات، خاصة عندما يكون المعدل مرتفعًا.²قد يقلل التدبير النشط للمرحلة الثالثة من المخاض من حدوثها.¹⁰

في انقلاب الرحم غير التوليدي، يكون الورم الموجود في القاع عادة هو السبب.

عرض

غالبًا ما يظهر مع أعراض نزيف ما بعد الولادة. العرض الكلاسيكي هو:

• النزيف بعد الولادة، الذي يحدث في 65-94% من الحالات ويمكن أن يكون شديدًا.¹⁰¹¹يحدث النزيف بسبب انغماس قاع الرحم مما يمنع انقباض الرحم بعد الولادة وتمدد بطانة الرحم مما يؤدي إلى زيادة فقدان الدم من السطح المخاطي لسرير المشيمة.⁴

• ألم في أسفل البطن.

• ظهور مفاجئ لكتلة في المهبل.

• انهيار القلب والأوعية الدموية، والذي قد يكون غير متناسب مع فقدان الدم الظاهر.

الظهور المفاجئ لكتلة كبيرة ذات لون أحمر داكن مصاحبة للمشيمة يثير القلق. الألم شديد. عادة ما يكون التشخيص واضحًا على الفور ويتم تأكيده بعدم القدرة على الشعور بقاع الرحم.

تشخيص الانقلاب من الدرجة الأولى أكثر صعوبة بكثير. يمكن أن تجعل السمنة التشخيص أكثر صعوبة. قد يكون من الضروري استخدام الموجات فوق الصوتية لتأكيد التشخيص. يصاحب الانقلاب الكامل انهيار قلبي وعائي شديد، أكثر مما قد يُتوقع من درجة فقدان الدم وحدها.

الحالات المزمنة غير معتادة وصعبة التشخيص. قد تظهر مع نزيف خفيف، إفرازات وألم في أسفل الظهر.

التشخيص التفريقي

• النزيف بعد الولادة (PPH) بسبب أسباب أكثر شيوعًا.

• هبوط ورم في الرحم.

• مرض الأرومة الغاذية الحملي.

• مرض الجهاز التناسلي الخفي.

• ضعف واضح في عضلات الرحم.

• التوأم الثاني غير المشخص.

التحقيقات

إذا لم يكن واضحًا سريريًا، يمكن استخدام الموجات فوق الصوتية لتحديد الانقلاب.¹¹¹²

الإدارة

المبادئ الهامة هي:

• يجب أن يتبع العلاج تسلسلًا منطقيًا.

• يتطلب انخفاض ضغط الدم ونقص حجم الدم استبدال السوائل والدم بشكل مكثف.¹³ يجب أن تتبع الخطوات تلك المحددة في إرشادات الكلية الملكية لأطباء النساء والتوليد (RCOG). (انظر منفصل نزيف ما بعد الولادة مقالة لمزيد من التفاصيل.) المكونات الأربعة للإدارة التي يجب تنفيذها في نفس الوقت هي:

  • الاتصال.

  • إنعاش.

  • المراقبة والتحقيق.

  • إجراءات لوقف النزيف.

• إعادة وضع الرحم الفورية ضرورية لعكس انقلاب الرحم الحاد بعد الولادة.

قد تشمل التدابير لإعادة وضع الرحم ما يلي:⁶

• تحضير غرف العمليات لاحتمال إجراء عملية فتح البطن.

• الإدارة الحذرة للأدوية المثبطة للمخاض للسماح باسترخاء الرحم؛ ومع ذلك، قد يؤدي ذلك إلى تفاقم النزيف:
  

  • نيتروجليسرين (0.25-0.5 ملغ) عن طريق الوريد خلال دقيقتين؛ أو

  • تيربوتالين 0.1-0.25 ملغ عن طريق الوريد ببطء؛ أو

  • كبريتات المغنيسيوم 4-6 جرام عن طريق الوريد خلال 20 دقيقة.

• محاولة إعادة وضع الرحم بسرعة. من الأفضل القيام بذلك يدويًا وبسرعة، حيث أن التأخير يمكن أن يجعل إعادة الوضع أكثر صعوبة تدريجيًا. قم بإعادة وضع الرحم (مع المشيمة إذا كانت لا تزال متصلة) عن طريق الدفع ببطء وثبات نحو السرة، والمعروفة عادةً بطريقة جونسون. حافظ على الضغط اليدوي المزدوج على الرحم والتدليك حتى يتقلص الرحم جيدًا ويتوقف النزيف.

• إذا فشل ذلك، يجب محاولة الاستبدال الهيدروستاتيكي تحت التخدير الشوكي أو العام:

  • تتضمن تقنية أوسوليفان ضخ محلول ملحي دافئ في المهبل، وإنشاء ختم مائي باستخدام يد المشغل والفرج. تم الإبلاغ عن تعديلات ناجحة لهذه التقنية، بما في ذلك استخدام كوب شفط للحصول على ختم مهبلي أفضل واستخدام مجموعة استئصال البروستاتا عبر الإحليل (TURP) لزيادة الضغط الهيدروستاتيكي.⁹

  • تم استخدام بالون سدادة باكري SOS بنجاح لاستبدال الرحم المقلوب والحفاظ على وضعه.⁶⁷

• إذا لم ينجح ذلك، فإن النهج الجراحي مطلوب. عادةً ما يتم استخدام فتح البطن لإعادة الوضع الجراحي (البحث عن الأربطة المستديرة وتطبيق الشد عليها). قد يكون من الضروري شق الحلقة العنقية. يمكن استخدام النهج المهبلي أو حتى التنظير البطني، على الرغم من أن هذا أكثر احتمالاً في الانقلاب غير التوليدي.¹¹⁴¹⁵

• إذا لم ينجح ذلك، فإن استئصال الرحم، الذي قد يكون منقذًا للحياة، هو الخيار النهائي.

إذا كانت المشيمة لا تزال موجودة، فإن الفحص الدقيق والإزالة ضروريان لضمان عدم التصاقها بشكل غير طبيعي.

ثم يتم إيقاف التخدير العام أو مرخي الرحم واستبداله بالأوكسيتوسين أو الإرغومترين أو البروستاجلاندينات. يتم بدء المضادات الحيوية ويستمر المنبه لمدة لا تقل عن 24 ساعة. يجب مراقبة المرأة عن كثب بعد إعادة الوضع لتجنب الانقلاب العكسي.

المضاعفات

تشمل المضاعفات التهاب بطانة الرحم والعضلات، وتلف الأمعاء أو الحالبين أو ملحقات الرحم. يمكن أن يحدث الموت بسرعة إذا لم يتم التعرف على الحالة.⁴

التكهن

تحمل الحالة توقعًا جيدًا إذا تم التعامل معها بشكل صحيح.