المكورات العنقودية الذهبية إيجابية PVL

What is PVL-positive Staphylococcus aureus?

لوكوسيدين بانتون-فالنتاين (PVL)-positive Staphylococcus aureus (PVL-SA) causes recurrent skin and soft tissue infections (SSTIs), but can also cause invasive infections, including necrotising haemorrhagic pneumonia in otherwise healthy young people in the community. PVL genes are consistently associated with SSTIs and are comparatively rare in invasive disease.¹ The toxin was first described by Panton and Valentine in 1932.

بعض S. aureus strains carry genes for PVL and at least 14 strains of PVL-SA are known.² It is carried by <2% of isolates of S. aureus, both meticillin-sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin-resistant S. aureus (MRSA).³

PVL-positive S. aureus strains are usually associated with community-acquired infections and generally affect previously healthy young children and young adults. In 6 out of 10 children there is a history suggestive for PVL-SA colonisation in the patient or close family members before hospital admission.⁴

ارتبطت معظم حالات العدوى حتى الآن في المملكة المتحدة بالمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA) الإيجابية لـPVL. ومن المرجح أن تنتج سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) المكتسبة من المجتمع المحلي مادة PVL أكثر من السلالات المكتسبة من المستشفيات. وقد لا يكون حمل جين PVL وحده عامل الضراوة الرئيسي. كما قد تسهم العوامل التي تزيد من تصنيع السموم داخل الجسم في حدوث مرض أشد ونتائج أسوأ.⁵⁶

There is a separate المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) مقالة.

How common is PVL-positive المكورات العنقودية الذهبية

• Data from the UK show that between 20.8-46% of S. aureus isolates from skin or soft tissue infections contained PVL-positive المكورات العنقودية الذهبية.⁷ Although the sample may have been biased towards the more severe skin or soft tissue infections, the prevalence is considered to be higher than the 2% recorded in 2005.⁸

• حدثت حالات تفشٍّ في المستشفيات والمجتمعات المحلية.

• ارتبطت معظم الحالات بعدوى خفيفة في الجلد أو الأنسجة.

عوامل الخطر⁷

• مشاركة أغراض ملوّثة، مثل المناشف وشفرات الحلاقة.

• المخالطة اللصيقة والازدحام.

• النظافة: تدني مستوى النظافة الشخصية.

• الجروح وغيرها من حالات تضرر سلامة الجلد - الالتهابات المتكررة.

• غالبًا ما تكون الفئات المعرّضة للخطر من الشباب الأصحاء، وتشمل المجتمعات المغلقة التي يتخالط أفرادها عن قرب، والرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا مباشرًا (مثل المصارعة والرجبي والجودو)، ومعسكرات التدريب العسكري، والصالات الرياضية، والسجون.

عرض

توجد حالة حمل للمرض دون أعراض.

Recurrent skin infections include boils (furunculosis), carbuncles, التهاب الجريبات و التهاب النسيج الخلوي. قد يزيد حجم الآفات الجلدية على 5 سم، وقد تكون مصحوبة بنخر. وقد يكون الألم والاحمرار أشد مما توحي به العلامات السريرية.

تشمل حالات العدوى الغازية ما يلي:

• التهاب رئوي نخري، يحدث غالبًا بعد مرض شبيه بالإنفلونزا.

• التهاب اللفافة الناخر.

• التهاب العظم والنقي, التهاب المفاصل الإنتاني and pyomyositis.

• الفرفرية الخاطفة.

عدوى الجلد

• يُنظر في إجراء الفحوصات لأي شخص يعاني من خُراجات أو دُمَّل متكررة.

• يشمل العلاج تصريف الخراجات وإجراء اختبارات الحساسية لتحديد المضادات الحيوية المناسبة.

• Swabs should be taken as indicated and, if there is specific reason to suspect PVL-positive المكورات العنقودية الذهبية, such as recent contact, it should be stated on the request form.

• إذا تم عزل المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA) أو المقاومة للميثيسيلين (MRSA) (وتكون الأخيرة عادةً حساسة للسيبروفلوكساسين)، فأحِل العينة إلى قسم المراجع البكتريولوجية التابع لخدمات علم الأحياء الدقيقة في هيئة الصحة العامة البريطانية (PHE) في كولنديل لإجراء اختبار PVL. للطلبات العاجلة، يُرجى الاتصال بوحدة مراجع المكورات العنقودية (هاتف: 020 8327 7227).

• تم مؤخرًا تطوير اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للكشف عن جينات ضراوة PVL، مع التمييز في الوقت نفسه بين المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) والحساسة للميثيسيلين (MSSA).⁹ The unit at Colindale can provide a result within the working day.

• قد تزول حالات العدوى الخفيفة دون علاج.

• ينبغي علاج حالات العدوى المتوسطة بالفلوكلوكساسيلين أو الإريثروميسين أو الكليندامايسين.

• إذا حدثت عدوى بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) المنتجة لسمّ PVL مكتسبة من المجتمع، ولم يُرَ أن دخول المستشفى مناسب، فيمكن النظر في دورة علاجية مدتها من 5 إلى 7 أيام بأحد الخيارات التالية، وفقًا لحساسية الجراثيم للمضادات الحيوية، ولكن ينبغي دائمًا مناقشة ذلك مع اختصاصي الأحياء الدقيقة:

  • ريفامبيسين 300 ملغ مرتين يوميًا بالإضافة إلى دوكسيسيكلين (100 ملغ مرتين يوميًا - غير مخصص للأطفال دون سن 12 عامًا).

  • ريفامبيسين 300 ملغ مرتين يوميًا بالإضافة إلى حمض الفوسيديك 500 ملغ ثلاث مرات يوميًا.

  • ريفامبيسين 300 ملغ مرتين يوميًا بالإضافة إلى تريميثوبريم 200 ملغ مرتين يوميًا.

  • كليندامايسين 450 ملغ أربع مرات يوميًا.

• Infection control measures include screening of patients for S. aureus carriage (swab nose, throat, perineum, axilla, skin lesions). Decolonisation may be needed as with MRSA.

Necrotising pneumonia¹⁰

نقاط عامة

• قد ينشأ عن انتقال الكائنات الحية الدقيقة عبر الدم من أنسجة مصابة، لكنه قد يحدث أيضًا بعد عدوى الجهاز التنفسي الفيروسية. ومن الشائع أن يسبقه مرض شبيه بالإنفلونزا.¹¹

• قد يحدث التهاب الأوعية الدموية النخري مصحوبًا بمناطق واسعة من احتشاء الرئة ونزيفها.¹¹

• تميل العدوى إلى التفاقم بسرعة لدى الأفراد الشباب ذوي الكفاءة المناعية.

• معدل الوفيات مرتفع لدى المرضى المصابين بعدوى غازية.

• كما تم رصد بعض الحالات لدى أشخاص يعانون مسبقًا من أمراض رئوية، مثل التليف الكيسي.¹²

التحقيقات

• ارتشاحات متعددة الفصوص في صورة الصدر بالأشعة السينية، غالبًا ما تكون مصحوبة بانصبابات ثم بتجوّف لاحقًا.

• نقص ملحوظ في كريات الدم البيضاء (يُدمّر سمّ PVL خلايا الدم البيضاء).

• Very high CRP level (>250-300 mg/L) - reflecting gross tissue destruction, thrombosis and sepsis.¹¹

• مكورات موجبة الغرام شبيهة بالمكورات العنقودية في لطاخة غرام.

• قد يشير ارتفاع إنزيم كرياتين كيناز إلى التهاب العضلات.

• المسحات:

  • ينبغي أخذ عينات (مسحات) في حالات الدمامل/الخراجات المتكررة، والتهابات الجلد والأنسجة الرخوة الناخرة، وعند حدوث حالة واحدة أو أكثر في منزل أو مجتمع مغلق.

  • ينبغي أخذ مسحات من الآفات الجلدية وفتحات الأنف الأمامية (باستخدام مسحة مبللة بالماء أو المحلول الملحي)، ثم وضعها في وسط النقل.

• في حالات الالتهاب الرئوي الناخر/النزفي المكتسب من المجتمع، يلزم أخذ عينات من البلغم ومسحات، وكذلك الإحالة الفورية إلى المستشفى.

الإدارة

• اطلبوا مشورة اختصاصي إذا كان المريض يعاني من ضعف المناعة أو تتدهور حالته السريرية.

• داء الدمامل البسيط، والتهاب الجريبات، والخراجات الصغيرة دون التهاب النسيج الخلوي: لا حاجة إلى المضادات الحيوية، لكن قد يلزم الشق والتصريف.¹³

• حالات العدوى الجلدية والأنسجة الرخوة البسيطة الأخرى غير القيحية: يُعد الفلوكلوكساسيلين الفموي العلاجَ الأول. أما العلاجُ الثاني فهو حمض الفيوسيديك الموضعي أو الموبيروسين.

• نظرًا لتزايد مقاومة المضادات الحيوية، ينبغي قصر استخدام المضادات الحيوية الموضعية على الآفات المحدودة جدًا. ويجب استخدام الموبيروسين لعلاج المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) فقط.

• العدوى الجلدية والأنسجة الرخوة متوسطة الشدة، مثل التهاب النسيج الخلوي أو الخراجات التي يزيد قطرها على 5 سم مع وجود سلالة PVL حساسة للميثيسيلين: فلوكلوكساسيلين أو كليندامايسين.

• إذا كان من المرجح أن تكون المكورات العنقودية الذهبية المنتجة لذيفان PVL مقاومة للميثيسيلين (MRSA)، فابدأ العلاج تجريبيًا بدوائين، ثم استرشد بنتائج اختبار حساسية المضادات الحيوية وبمشورة اختصاصي الأحياء الدقيقة أو المستشفى: ريفامبيسين مع دوكسيسيكلين (لغير الأطفال)، أو فوسيدات الصوديوم، أو تريميثوبريم؛ ويمكن بدلًا من ذلك استخدام كليندامايسين وحده. العلاج من الخط الثالث: لينيزوليد.

• حالات عدوى الجلد والأنسجة الرخوة الشديدة المصحوبة بأعراض جهازية أو التهاب رئوي: يُرجى الإحالة فورًا.

الحد من إنتاج PVL لدى المرضى والمخالطين المقربين لهم

عند النظر في إزالة الاستعمار لدى المرضى والمخالطين المقربين، ناقش عوامل الخطر والفئات المعرضة للخطر وبيئات العمل والامتثال لوحدة الحماية الصحية/قسم الأحياء الدقيقة.

يُنصح بإزالة الاستعمار لجميع الحالات الأولية. لا يكون تثبيط إنتاج ذيفان PVL فعالًا إذا كانت الآفات الجلدية لا تزال تُفرز، لذا ابدأ التثبيط بعد زوال العدوى الأولية.⁷

يهدف العلاج الموضعي إلى الحد من الاستعمار الجرثومي، وقد يساعد على الوقاية من المزيد من العدوى ووقف انتقالها. وتوفر العلاجات المتكررة أفضل فرصة للتخلص من الاستعمار الجرثومي (خصوصًا في المنازل المشتركة)، إذ يقلل كل علاج متكرر من احتمال الإصابة بعدوى جلدية، ليصبح الاحتمال أقل بنسبة 89% بعد العلاج الخامس.¹⁴

الجسم

• استخدم غسول الجسم أو الشامبو المحتوي على كلورهكسيدين بتركيز 4%، أو التريكلوسان بتركيز 1–2%. استخدمه يوميًا كصابون سائل في حوض الاستحمام أو الدش أو الوعاء لمدة خمسة أيام. واستخدمه كشامبو في اليوم الأول واليوم الثالث واليوم الخامس.

• يُرجى إيلاء اهتمام خاص للإبطين والمنطقتين الأُربيّتين والمنطقة أسفل الثديين واليدين والأرداف.

• ينبغي أن يظل ملامسًا للبشرة لمدة دقيقة تقريبًا.

• اشطفه قبل تجفيفه جيدًا، خاصةً في حالات الأمراض الجلدية.

• ينبغي التفكير في استخدام Dermol® للمرضى الذين يعانون من حالات جلدية أو لديهم بشرة حساسة.

• قد تكون هناك حاجة إلى استشارة طبيب جلدية للمرضى الذين يعانون من حالات جلدية، مثل الإكزيما.

أنف

• استخدم كمية من الموبيروسين بحجم رأس عود ثقاب (أقل للأطفال الصغار).

• يُوضع باستخدام عود قطني على السطح الداخلي لكل منخر، ثلاث مرات يوميًا لمدة خمسة أيام.

• إذا تم تطبيقه بشكل صحيح، يمكن للمريض تذوّق الموبيروسين في مؤخرة الحلق.

المتابعة

• انصح المريض بالعودة إذا استمرت العدوى أو تكررت.

• ينبغي للمرضى الذين يعانون من عدوى متكررة أو استعمار مستمر اتباع احتياطات معقولة لمنع انتقال العدوى (انظر أدناه).

• لا تُجرِ الفحص المتكرر أو إزالة الاستعمار إلا إذا كان المريض مثبط المناعة، أو يشكل خطرًا خاصًا على الآخرين (مثل أفراد الأسرة نفسها، أو العاملين في الرعاية الصحية، أو مقدمي الرعاية، أو متداولي الأغذية)، أو إذا استمر انتشار العدوى بين المخالطين عن قرب.

التكهن

• يتميز الالتهاب الرئوي النخري بمعدل وفيات مرتفع إذا لم يُشخَّص مبكرًا ويُعالَج بفعالية. وقد تصل نسبة الوفيات إلى 75٪.¹⁵

• بخلاف ذلك، يكون مآل هذه العدوى جيدًا عمومًا، وتكون معظم سلالات المكورات العنقودية الذهبية المنتجة لـ PVL التي جرى تحديدها في المملكة المتحدة حساسة للعديد من المضادات الحيوية.

الوقاية

• غطِّ الجلد المصاب بضمادات وغيّرها بانتظام.

• لا تلمسوا الآفات الجلدية أو تعصروها.

• اغسلوا أيديكم بانتظام.

• تجنبوا الصابون الصلب، واستخدموا الصابون السائل بمضخة.

• نظّفوا الحوض وحوض الاستحمام بعد الاستخدام بقطعة قماش تُستخدم لمرة واحدة ومنظّف، ثم اشطفوهما جيدًا.

• اسعل أو اعطس في منديل، ثم اغسل يديك بعد التخلص منه فورًا.

• استخدموا مناشف شخصية وأقمشة للوجه مخصصة لكل فرد، أو استخدموا مناشف ورقية.

• احرصوا على التنظيف بالمكنسة الكهربائية ومسح الغبار بقطعة قماش رطبة بانتظام، ولا سيما في غرف النوم.

• إذا استمر الاستعمار الجرثومي، ففكّروا في مواصلة العلاج واتخاذ تدابير إضافية للنظافة، مثل تغيير أغطية السرير يوميًا.