الكزاز وتطعيم الكزاز

ما هو الكزاز؟

الكزاز هو نتيجة الإصابة بـ Clostridium tetani ,، بكتيريا موجبة الجرام مكونة للأبواغ ولاهوائية إجبارية. تم العثور على أوصاف سريرية مبكرة لمرض الكزاز في النصوص الطبية من مصر القديمة والهند والصين، وفي كتابات أبقراط في اليونان القديمة.

التسبب في المرض

توجد أبواغ بكتيريا الكزاز في جميع أنواع التربة تقريبًا، وخاصة التربة الغنية بالسماد، وكذلك في غبار المنازل وبراز الحيوانات والبشر. يمكن للأبواغ أن تدخل حتى أصغر الجروح؛ في ظل وجود ظروف لاهوائية موجودة في الأنسجة الميتة أو العدوى النشطة أو جسم غريب، تنتج البكتيريا سمًا خارجيًا قويًا يسمى تيتانوسباسمين (المعروف أيضًا باسم سم الكزاز (TeNT) أو سم الكزاز العصبي). ينتشر هذا السم عبر اللمف والدم إلى الوصل العصبي العضلي، حيث يرتبط بالغشاء قبل المشبكي وينتقل عبر الخلايا العصبية الحركية إلى الحبل الشوكي و/أو جذع الدماغ. هنا، يقوم السم بحجب النقل العصبي المثبط الذي من شأنه عادةً أن يقمع نشاط هذه الخلايا العصبية الحركية.¹ يؤدي إزالة التثبيط عن الخلايا العصبية الحركية السفلية إلى فرط نشاط العضلات، مثل التشنجات العضلية المميزة (التي قد تكون شديدة بما يكفي لتمزيق العضلات، أو التسبب في كسور في العظام الطويلة أو كسور ضغط في العمود الفقري) والصلابة التي تُرى سريريًا.

ما مدى شيوع مرض الكزاز؟ (علم الأوبئة)

حدوث المرض والوفيات

الكزاز نادر في المملكة المتحدة، ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى نجاح برامج التحصين. تم تحديد أحد عشر حالة كزاز في إنجلترا بين يناير وديسمبر 2021؛ 7 حالات في عام 2020 و4 حالات في عام 2019.²

لا يزال المرض يمثل مشكلة في المناطق ذات الموارد المحدودة حيث تكون تغطية التطعيم منخفضة. تمثل جنوب آسيا وأفريقيا جنوب الصحراء 82% من جميع حالات الكزاز على مستوى العالم.³

على الرغم من التفاوتات الإقليمية، تقدر منظمة الصحة العالمية (WHO) أنه في عام 2015 توفي حوالي 34,000 مولود جديد بسبب الكزاز الوليدي (الكزاز خلال أول 28 يومًا من الحياة). وهذا يمثل انخفاضًا بنسبة 96% عن الوضع في أواخر الثمانينيات، ويعود ذلك مرة أخرى إلى حد كبير إلى الجهود الصحية العامة المتضافرة للقضاء على المرض.⁴ في عام 2019، لم تتمكن 12 دولة بعد من القضاء على الكزاز الأمومي والوليدي.^{3 3}

عوامل الخطر

• العمر أكبر من 60 عامًا، نقص التطعيم، الفقر، تعاطي المخدرات عن طريق الحقن.

• الجروح الملوثة بتربة الحديقة أو السماد وتلك الناتجة عن المعادن الصدئة تعتبر خطيرة بشكل خاص.

• يمكن أن يعقد أيضًا الحروق، القرح، الغرغرينا، لدغة الأفعى، قضمة الصقيع، التهاب الأذن الوسطى، الإجهاض الإنتاني، والولادة.

• يمكن أن يحدث أيضًا بعد الحقن العضلي (IM) في الجراحة.

• الكزاز الوليدي، الذي يكون غالبًا مميتًا، يحدث عادةً بسبب دخول البكتيريا عبر جذع الحبل السري. وهو شائع بشكل خاص في المناطق الريفية حيث تتم الولادات في المنزل دون إجراءات تعقيم كافية أو رعاية للحبل السري. على سبيل المثال، قد يتم استخدام مواد ملوثة مثل روث البقر لتغطية السطح المقطوع للحبل السري بعد الولادة.

أعراض الكزاز وكيفية ظهوره

فترة الحضانة تتراوح بين 4 و 21 يومًا (بمتوسط 10 أيام). ستحدث معظم الحالات في غضون 14 يومًا من الإصابة.^{4 5} يرتبط قصر فترة الحضانة بمرض أكثر شدة. فترة حضانة الكزاز الوليدي تتراوح بين 3-14 يومًا، وعادة ما يحدث المرض بين اليوم السادس والثامن.⁶

15-25٪ من الحالات لا تظهر دليلاً واضحاً على وجود جروح حديثة. سريرياً، يتم التعرف على أربعة أشكال:

• الكزاز المعمم هو الأكثر شيوعًا، وبعد الحمى البادرية، الشعور بالضيق والصداع، يكون عادة نمطًا تنازليًا: :
  

  • تريسموس (تشنج الفك، وهو ميزة لاحقة مرتبطة: ريكسوس ساردونيكوس، تعبير يشبه الابتسامة ناتج عن تشنج عضلات الوجه الثابتة).

  • تيبس الرقبة (الذي قد يتطور إلى التشنج الظهري: الجسم المقوس مع الرقبة المفرطة الامتداد).

  • صعوبات في البلع.

  • تصلب عضلات البطن.

  • تشنجات عضلية (في البداية انعكاسية، ثم تلقائية).

• الكزاز الموضعي نادر الحدوث، قد يسبق الكزاز العام ولكن، بشكل عام، هو مرض محدود ذاتيًا مع تشنجات عضلية مؤلمة تتركز في موقع الإصابة.

• الكزاز الرأسي كما أنه غير شائع، حيث يكون عادةً ثانويًا لالتهاب الأذن الوسطى أو إصابة في الرأس، ويظهر شلل الأعصاب القحفية (خاصة الوجهية) ويتطور إلى الشكل العام إذا لم يُعالج.

• الكزاز الوليدي هو شكل من أشكال الكزاز العام عند حديثي الولادة الذين يفتقرون إلى المناعة السلبية من أم غير محصنة، ويصاب عادة عبر جذع الحبل السري بسبب نقص الممارسات المطهرة (انظر عوامل الخطر أعلاه). يظهر مع عدم القدرة على المص أو الرضاعة الطبيعية، التهيج، التكشير، أو التصلب مع التشنجات.

التشخيص

يتم تشخيص الكزاز سريريًا. يمكن تعريف الحالة المحتملة على النحو التالي:⁷

"في غياب تشخيص أكثر احتمالاً، مرض حاد مع تشنجات عضلية أو فرط التوتر، وتشخيص الكزاز من قبل مقدم الرعاية الصحية."

يجب أن يشمل الكزاز العام على الأقل اثنين من:

• تريسموس.

• تقلصات مؤلمة في عضلات الجذع.

• تشنجات معممة.

يمكن تصنيف الشدة إلى خفيفة، متوسطة، شديدة وشديدة جدًا.

اختبار الملعقة مفيد: لمس الجزء الخلفي من البلعوم بملعقة يثير رد فعل العض في حالة الكزاز، بدلاً من رد فعل التقيؤ.

التحقيقات

الفحوصات المخبرية متاحة لدعم التشخيص، ولكن لا ينبغي تأخير العلاج في انتظار النتائج. الفحوصات الرئيسية هي:

• الكشف عن C. tetani في عينات الجروح أو العزلات باستخدام طرق PCR أو الثقافة.

• الكشف عن السموم في المصل.

• الكشف عن الأجسام المضادة IgG ضد سم الكزاز في المصل.

النتائج السلبية لا تستبعد الكزاز.

المضاعفات

المضاعفات في الكزاز العام الشديد:

• الالتهاب الرئوي الشفطي.

• تشنج الحنجرة، الذي قد يؤدي إلى الاختناق.

• كسور ناتجة عن تقلصات وتشنجات مستمرة.

• ضيق تنفسي مع تسارع التنفس وتوقف التنفس المتقطع.

• تأثير الجهاز العصبي الذاتي الذي يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم ,، اضطرابات النظم و توقف القلب.

• النوبات التشنجية التي تحاكي الصرع - تكرارها وشدتها مرتبطان بشدة المرض، وتشير إلى سوء التشخيص.

• انسداد رئوي خاصةً بين متعاطي المخدرات وكبار السن.

علاج وإدارة التيتانوس⁷

يمكن أن يكون التشخيص المبكر والتدخل منقذًا للحياة. عادة ما يحتاج المرضى إلى الوصول إلى التهوية الميكانيكية، وإلا فإن معدل الوفيات يبقى مرتفعًا.

تشمل الإدارة السريرية للاشتباه في الكزاز:⁷

• إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) أو مضاد سم الكزاز (حسب التوفر) قبل اتخاذ أي إجراء آخر.

• تنظيف الجروح.

• مضادات الميكروبات (ناقش مع فريق علم الأحياء الدقيقة المحلي).

• الرعاية الداعمة مثل التهدئة الوقائية والتنبيب، البنزوديازيبينات لمنع أو السيطرة على التشنجات، علاج اضطراب الجهاز العصبي الذاتي. بعض المرضى سيحتاجون إلى فغر الرغامي.

• التطعيم بسم التيتانوس بعد التعافي.

التكهن

<بيانات>نظرًا لأن غالبية حالات الكزاز تحدث في بيئات فقيرة الموارد، فإنه من الصعب العثور على دراسات تنبؤية ذات جودة جيدة أو طويلة الأمد. تأتي معظم البيانات من الناجين من الكزاز الوليدي وتظهر أدلة على تأخر في النمو العصبي وضعف في النمو..⁸

يمكن أن تستمر صلابة العضلات وارتعاش الكاحل لعدة أشهر بعد التعافي، ويُلاحظ دائمًا فقدان الوزن بشكل كبير. العوامل المرتبطة بزيادة معدل الوفيات هي:

• كبار السن (خاصةً >60 عامًا).

• مدة أقصر للأعراض - تشنج الفك، الصلابة وعسر البلع.

• مرض شديد عند العرض.

• فترة بدء أقصر.

• ندرة الموارد (خاصة التهوية الميكانيكية).

الوقاية من الكزاز

لا تمنح عدوى الكزاز مناعة؛ التطعيم الفوري (توكسيد الكزاز المعطل) بطيء جدًا لمعالجة العدوى الحالية. لا يُشار إلى الوقاية بالمضادات الحيوية ضد الكزاز في إدارة الجروح. يجب علاج العدوى النشطة بشكل مناسب.

يمكن الوقاية من الكزاز الوليدي من خلال تطعيم النساء الحوامل أو غير الحوامل، أو كلاهما، بمصل الكزاز وتوفير خدمات ولادة نظيفة.⁹

بسبب القلق من انخفاض مستويات المناعة ضد الدفتيريا لدى كبار السن في المملكة المتحدة، والتحول إلى لقاح شلل الأطفال المعطل (IPV)، يتم الآن إعطاء لقاح الكزاز فقط كجزء من منتجات مركبة:

• 'لقاح الكزاز/الدفتيريا/شلل الأطفال المعطل 'القياسي' (Td/IPV) - يُستخدم للبالغين والخريجين من المدارس.

• الدورة الأساسية للأطفال دون سن العاشرة: لقاح الدفتيريا/الكزاز/السعال الديكي اللاخلوي/شلل الأطفال المعطل/المستدمية النزلية النوع ب/التهاب الكبد ب (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'الجرعة المعززة قبل المدرسة: لقاح الدفتيريا/الكزاز/السعال الديكي اللاخلوي/شلل الأطفال المعطل (DTaP/IPV أو dTaP/IPV).

اللقاحات المذكورة أعلاه لا تحتوي على كائنات حية ولا يمكن أن تسبب الكزاز. تُعطى عادةً عن طريق الحقن العضلي في الجزء العلوي من الذراع أو الفخذ الأمامي الجانبي، باستثناء إذا كان لدى المرضى اضطراب نزيف (مثل الهيموفيليا) حيث يكون الحقن تحت الجلد العميق مناسبًا.

جدول التطعيمات

الهدف من برنامج التحصين هو توفير ما لا يقل عن خمس جرعات من اللقاح المحتوي على التيتانوس في فترات زمنية مناسبة لجميع الأفراد.

بالنسبة لغالبية الحالات، يُعتبر أن إجمالي خمس جرعات من اللقاح على فترات مناسبة يوفر حماية طويلة الأمد بشكل مرضٍ.

جدول التطعيمات الأولية في المملكة المتحدة هو كما يلي:⁵

• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات: في عمر 2 و3 و4 أشهر. الذين يفوتون جرعة يحتاجون إلى استئناف الجدول الزمني ولكن لا يحتاجون إلى تكرار الجرعات. يجب أن يكون هناك حد أدنى لشهر واحد بين جرعات اللقاح.

• الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات والبالغون: الدورة الأساسية تتكون من ثلاث جرعات بفاصل زمني لا يقل عن شهر بين الجرعات. أولئك الذين يفوتون جرعة يحتاجون إلى استئناف الجدول الزمني ولكن لا يحتاجون إلى تكرار الجرعات.

جدول تعزيز التحصين في المملكة المتحدة هو كما يلي:

• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 10 سنوات: يجب أن يتلقوا الجرعة المعززة الأولى (المجمعة مع لقاحات الدفتيريا والسعال الديكي وشلل الأطفال كجرعة معززة قبل المدرسة) بعد ثلاث سنوات من إكمال الدورة الأساسية.

• الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 10 سنوات والبالغون: يجب أن يتلقوا الجرعة الأولى من لقاح الكزاز المعزز مع لقاحات الدفتيريا وشلل الأطفال (Td/IPV) بعد خمس سنوات على الأقل من الدورة الأساسية.

• يجب إعطاء الجرعة المعززة الثانية من لقاح Td/IPV لجميع الأشخاص بعد عشر سنوات من الجرعة المعززة الأولى.

• NB: يجب إعطاء الجرعات المعززة لمتعاطي المخدرات عن طريق الوريد الذين ليسوا متأكدين من حالة تطعيمهم، حيث إنهم معرضون بشكل أكبر لخطر الإصابة بالكزاز.

تطعيم الأفراد ذوي الحالة المناعية غير المعروفة أو غير المكتملة

• يجب أن يتلقى الطفل الذي لم يكمل الدورة الأساسية الجرعات المتبقية على فترات شهرية، ويمكنه تلقي الجرعة المعززة الأولى في وقت مبكر يصل إلى عام واحد بعد الجرعة الأساسية الثالثة، لإعادة إدراجه في الجدول الروتيني. يجب إعطاء الجرعة المعززة الثانية عند مغادرة المدرسة لضمان الحماية طويلة الأمد في هذا الوقت، بشرط أن يكون هناك حد أدنى من خمس سنوات بين الجرعة المعززة الأولى والثانية.

• عندما لا يوجد تاريخ موثوق للتطعيمات السابقة، يجب افتراض أن الشخص غير مطعم، ويجب التخطيط لدورة كاملة من التطعيمات وفقًا للجدول الزمني في المملكة المتحدة.¹⁰

• قد يكون الأطفال القادمون إلى المملكة المتحدة قد تلقوا جرعة رابعة من لقاح يحتوي على التيتانوس تُعطى في حوالي 18 شهرًا في بعض البلدان. يجب عدم احتساب هذه الجرعة، لأنها قد لا توفر حماية كافية حتى وقت الجرعة المعززة في سن المراهقة. يجب إعطاء الجرعات الروتينية قبل المدرسة والجرعات المعززة اللاحقة وفقًا للجدول الزمني في المملكة المتحدة.

المسافرون إلى المناطق النائية

يجب على جميع المسافرين التأكد من أنهم قد تلقوا جميع التطعيمات وفقًا للجدول الزمني في المملكة المتحدة. بالنسبة للمسافرين إلى المناطق التي قد لا تتوفر فيها الرعاية الطبية والذين كانت آخر جرعة لهم من لقاح يحتوي على التيتانوس قبل أكثر من عشر سنوات، يجب إعطاؤهم جرعة تعزيزية قبل السفر، حتى لو كانوا قد تلقوا خمس جرعات من اللقاح سابقًا. هذا في حالة عدم توفر الجلوبيولين المناعي للفرد في حالة حدوث إصابة معرضة للتيتانوس. في بعض الحالات، قد يكون لقاح Td/IPV المركب مناسبًا.

موانع التطعيم ضد الكزاز

موانع الاستعمال المطلقة

• تأكيد حدوث رد فعل تحسسي شديد تجاه لقاح سابق يحتوي على التيتانوس.

• تأكيد حدوث رد فعل تحسسي شديد تجاه النيومايسين أو الستربتومايسين أو البوليميكسين ب.

الحالات العصبية المستقرة، التشنجات الحموية والتاريخ الشخصي أو العائلي للنوبات ليست موانع.

يجب تأجيل التطعيم إذا كان الطفل مريضًا بشدة مع حمى (يجب تطعيمه في أقرب وقت ممكن بعد تعافيه). وذلك لتجنب نسب أعراضهم بشكل خاطئ إلى اللقاح.

الحمى، نوبات نقص التوتر والاستجابة (HHEs)، البكاء المستمر أو رد الفعل الموضعي الشديد خلال 72 ساعة من التطعيم السابق ليست أسبابًا لعدم إعطاء التطعيمات اللاحقة ضد الكزاز.

يمكن إعطاء لقاحات التيتانوس بأمان للنساء الحوامل أو المرضعات.

الآثار الجانبية للقاح

الإبلاغ عن التفاعلات السلبية إلى لجنة الأدوية البشرية (CHM) عبر نظام البطاقة الصفراء.

• الألم والاحمرار والتورم شائعة.

• تحدث الحمى والتشنجات والصراخ الحاد ونوبات الزرقة والشحوب والارتخاء بنفس التكرار بعد لقاحات DTaP وDT.

• عقدة عابرة في موقع الحقن.

• التأق نادر للغاية.

إدارة المرضى الذين يعانون من جروح معرضة للكزاز

تنظيف الجروح (الجروح التي تقل عن ست ساعات، غير مخترقة مع ضرر نسيجي ضئيل) من غير المحتمل أن تؤدي إلى الكزاز؛ لذلك لا يلزم العلاج الفوري بعد التعرض في هذه الحالات. ومع ذلك، يجب على الأشخاص الذين لم يتلقوا دورة أولية كاملة من اللقاح أن يتلقوا جرعة تعزيزية فورية من اللقاح.

الإصابات المعرضة للكزاز⁷

تشمل الجروح المعرضة للكزاز:

• أي جرح أو حرق مع:

  • الجروح النافذة، خاصةً عندما يكون هناك تلامس مع التربة أو السماد (مثل إصابات البستنة).

  • الأجسام الغريبة (مثل الشظايا)

  • كسور مركبة.

  • أدلة سريرية على الإنتان.

• عضات وخدوش حيوانات معينة.

تشمل الجروح المعرضة لخطر الإصابة بالكزاز أي مما سبق مع أي من:

• تلوث شديد بمواد من المحتمل أن تحتوي على جراثيم الكزاز.

• أنسجة ميتة واسعة النطاق.

• تأخير في تلقي العلاج الجراحي لأكثر من 6 ساعات (حتى لو لم تكن التلوث الأولي شديدًا).

الإدارة

• التنظيف الشامل +/- إزالة الأنسجة الجراحية من الجروح أمر ضروري.

• النظر في علاج الجروح المعرضة للكزاز بالمضادات الحيوية، اعتمادًا على شدة الحالة السريرية، بهدف الوقاية من الكزاز.

• بناءً على تقييم المخاطر لفئة الجرح (نظيف، عرضة للكزاز أو عرضة للكزاز بدرجة عالية) وحالة التحصين للفرد، قد يُوصى بجرعة تعزيزية من لقاح يحتوي على التيتانوس +/- الجلوبيولين المناعي للتيتانوس العضلي (IM-TIG). يمكن العثور على التفاصيل في الكتاب الأخضر حول التحصين وفي إرشادات الصحة العامة في إنجلترا.^{7 5}

• إذا كان خطر الإصابة بالكزاز مرتفعًا، يجب إعطاء الغلوبولين المناعي البشري للكزاز، بغض النظر عن تاريخ تطعيم المريض.

• السبب وراء استخدام IM-TIG هو رفع مستويات الأجسام المضادة بشكل كافٍ وسريع لدى الأفراد المعرضين الذين لديهم مستويات أجسام مضادة أقل من العتبة الوقائية والذين لا يُتوقع منهم استجابة ذاكرة سريعة كافية للتطعيم.

• يجب إعطاء كل من لقاح IM-TIG ولقاحات التعزيز بسرعة بعد التعرض.

• قد لا يكون المرضى الذين يعانون من ضعف في المناعة محميين بشكل كافٍ ضد التيتانوس، على الرغم من تلقيهم التطعيم الكامل. يجب التعامل معهم كما لو كانوا غير مكتملين في التطعيم.