الشخير

الشخير هو تنفس صاخب ناتج عن اهتزاز الأنسجة الرخوة المسترخية في الأنف أو الحنك الرخو أو البلعوم أثناء النوم أو النعاس

ما مدى شيوع الشخير؟ (علم الأوبئة)

• الشخير يؤثر على حوالي 40% من سكان المملكة المتحدة.¹²

• إنه أكثر شيوعًا بين الرجال على الرغم من أن النسبة في الأدبيات تختلف.

• إنه الأكثر شيوعًا بين سن 40-60.

• انتشار المرض بين الأطفال أقل، حيث تتراوح النسب بين 1-20% بين الأطفال في سن المدرسة.³ في الأطفال، يكون السبب الأكثر شيوعًا هو تضخم اللوزتين واللحمية أو تشوهات الوجه والفكين. في الفئة العمرية لمرحلة ما قبل المدرسة، تم الإبلاغ عن انتشار الشخير المعتاد في دراسة أجريت في المملكة المتحدة بنسبة 7.9%، مع كون الحساسية والالتهابات التنفسية من الأسباب الشائعة.⁴ تم الإبلاغ عن أن ما يقرب من 60% من الأطفال في هذه الدراسة قد شخروا في مرحلة ما خلال الأشهر الـ 12 السابقة.

أسباب الشخير

يمكن أن يتولد صوت الشخير عند مستوى أو أكثر:

• في الأنف.

• على مستوى الحنك الرخو واللهاة.

• على مستوى جدار البلعوم واللوزتين.

• في قاعدة اللسان.

هناك نقص في التناسق في التعريفات المستخدمة للشخير واضطرابات التنفس المتعلقة بالنوم. ومع ذلك، في الأساس:⁵

• الشخير هو وصف للتنفس الصاخب الذي يحدث أثناء النوم.

• الشخير البسيط هو وجود الشخير دون تنفس غير منتظم ونقص الأكسجة الذي يسبب آثارًا جانبية نهارية. ومع ذلك، هناك أدلة على أنه ليس حالة حميدة تمامًا وقد يكون مرتبطًا بمشاكل القلب والأوعية الدموية وكذلك المشاكل النفسية والاجتماعية.

• متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم/نقص التنفس (OSAHS) هي وجود تنفس غير منتظم في الليل يتبعه النعاس أثناء النهار. ⁶هناك انهيار كامل في مجرى الهواء العلوي، مع توقف تدفق الهواء لمدة لا تقل عن 10 ثوانٍ، يحدث أكثر من 5 مرات في الساعة.⁷ انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم/انخفاض التنفس (OSAH) أو انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم (OSA) هو اضطراب في التنفس غير المنتظم دون النعاس النهاري. ومع ذلك، غالبًا ما تُستخدم هذه المصطلحات بالتبادل في الأدبيات.

• معظم الأشخاص الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) يشخرون. تتراوح نسبة انتشار OSA بين الأشخاص الذين يشخرون بشكل واسع في الأدبيات من 20-70%، مما يعكس الاختلافات في التعريف ومعدلات التشخيص.⁸

• قد يكون من الممكن أن تكون الحالتان في نهايتين متعارضتين من سلسلة متصلة.

• تم وصف متلازمة مقاومة مجرى الهواء العلوي (UARS) كحالة محتملة أخرى ضمن هذا الطيف حيث تحدث استثارات مرتبطة بالجهد التنفسي أثناء الليل، ولكن دون نقص الأكسجة المرتبط بها.⁹

هناك مقال منفصل يناقش متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم.

عادةً لا يكون الشخير ناتجًا عن اضطراب كامن، ولكن قد تساهم العوامل التالية في تضييق مجرى الهواء العلوي:

• السمنة. هناك ارتباط قوي بين زيادة الوزن وانتشار انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم. هذا الارتباط موجود ولكنه أقل قوة بالنسبة للشخير. ¹⁰ الأشخاص الذين لديهم مؤشر كتلة جسم (BMI) يزيد عن 40 كجم/م² تم حساب أن لديهم خطر متزايد للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي النومي بمقدار 27 مرة.

• قصور الغدة الدرقية.

• ضخامة الأطراف.

• احتقان الأنف، انسداد أو انحراف الحاجز الأنفي.

• تضخم اللوزتين واللحمية.

• تشوهات في الجمجمة والوجه.

عوامل أخرى قد تجعل الشخير أكثر احتمالاً تشمل:

• تناول الكحول.

• دواء مهدئ.

• التدخين.

• وضعية الاستلقاء.

• العمر (يزداد الانتشار مع التقدم في العمر بشكل عام).

التاريخ

قم بتغطية الأسئلة التالية:

• مدة الشخير؟

• التكرار - هل هو كل ليلة؟

• هل الشخير أكثر احتمالاً في أي وضعية معينة؟ (بالنسبة لمعظم الناس، يكون أسوأ عندما ينامون على ظهورهم.)

• هل هناك أي عوامل مسببة/عوامل قابلة للتعديل - الكحول، المهدئات، زيادة حديثة في الوزن؟

• هل لديك أي تاريخ من مشاكل الأنف/الانسداد؟

• هل يزعج نوم المريض؟

• هل يزعج نوم الشريك؟ ما هي تأثيرات ذلك على العلاقة؟

• هل لاحظ الشريك أي نوبات توقف التنفس؟

• هل هناك نعاس أثناء النهار؟ عند استخدام مقياس النعاس إبوورث، يُعتبر الرقم 10 أو أكثر دليلاً على النعاس. تم التحقق من صحة هذا المقياس لانقطاع النفس الانسدادي النومي، وهو أمر مهم لاستبعاده. ¹¹

• هل هناك أي أعراض أخرى تشير إلى انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم، بما في ذلك الصداع في الصباح الباكر، نوبات الاختناق أثناء النوم، الحوادث، عدم القدرة على التركيز والانزعاج؟

الفحص

• احسب مؤشر كتلة الجسم.

• تسجيل مقاس الياقة: محيط الرقبة >43 سم يرتبط بالشخير وانقطاع النفس أثناء النوم.²

• قم بإجراء فحص عام جيد: الجهاز القلبي الوعائي، الجهاز التنفسي والغدة الدرقية.

• لاحظ ما إذا كان موقع الانسداد واضحًا: الأنف (مثل،, سلائل ,، انحراف الحاجز الأنفي)، اللسان، اللوزتين والبلعوم الفموي، الفك السفلي (تراجع الفك).

تشخيص الشخير (الفحوصات)

• ترتيب دراسات النوم (تخطيط النوم) إذا كان يُشتبه في وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي، خاصة إذا كان يُفكر في إجراء جراحة للشخير (انظر تحت 'الإدارة' أدناه) حيث قد تقلل جراحة الحنك من الخيارات لعلاج انقطاع النفس الانسدادي النومي.

• عادةً ما يساعد التنظير الأنفي (في حالة اليقظة أو التخدير أو النوم) أو التحليل الصوتي للشخير في توضيح مستوى الانسداد. يمكن أن يستبعد الأورام والكيسات في مجرى الهواء العلوي كسبب نادر.¹²

• قد يكون قياس الضغط البلعومي مناسبًا في بعض الحالات.¹³

• قم بإجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية إذا كان هناك اشتباه في قصور الغدة الدرقية.

علاج الشخير

هناك أدلة محدودة لجميع أشكال العلاج، سواء غير الجراحي أو الجراحي. سيكون تحديد أي سبب أو عوامل مسببة مفيدًا في تحسين فعالية النصيحة أو الجهاز أو الإجراء المقدم.

العلاج غير الجراحي

• تشجيع فقدان الوزن حسب الاقتضاء.

• نصائح نمط الحياة: المزيد من التمارين الرياضية، تقليل الكحول، تقليل المهدئات، الإقلاع عن التدخين.

• تعديل الوضعية وتدريب وضعية النوم: على سبيل المثال، كرة تنس ملصقة على ظهر البيجامة لمنع المريض من الانقلاب على ظهره. قد تساعد الأوتاد والوسائد أيضًا.

• سدادات أذن للشريك.¹⁴

• يمكن لمزيلات الاحتقان وبخاخات الأنف الستيرويدية أن تساعد في تخفيف احتقان الأنف.

• الأجهزة التي توسع الأجنحة الأنفية قد تساعد في انسداد الأنف. تتوفر شرائط الأنف وموسعات الأنف تجاريًا. لم يكن هناك بحث كافٍ لتحديد ما إذا كانت هذه الأجهزة مفيدة، وإذا كان الأمر كذلك، أي نوع منها أكثر فعالية.

• بالنسبة لأولئك الذين يشخرون بسبب التنفس عن طريق الفم، قد تكون أشرطة الذقن (لإبقاء الفم مغلقًا) أو الدروع الدهليزية (التي تغلق الفم وتجبر على التنفس عبر الأنف) مفيدة.

• يمكن للأجهزة الفموية أن تدفع الحنك الرخو أو اللسان أو الفك السفلي وبالتالي تفتح مجرى الهواء. قد تساعد أجهزة تقدم الفك السفلي إذا كان الشخير ناتجًا عن قاعدة اللسان أو في الأشخاص الذين يتنفسون من الفم. من الأفضل أن يتم تركيب هذه الأجهزة بواسطة طبيب أسنان، ولكن اختيار الجهاز والتدريب الكافي لأطباء الأسنان مهمان لكي يكون هذا النوع من العلاج فعالاً.¹⁵¹⁶

• غالبًا ما يعمل ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP) بشكل جيد ولكنه قد لا يكون متاحًا بسهولة لأولئك الذين لا يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA).

• يجد بعض الأشخاص أن حلقات العلاج بالضغط التي تُرتدى على الأصابع تساعد. يتم الإعلان عنها تجاريًا، ولكن لا توجد تجارب قوية تثبت فعاليتها.

العلاج الجراحي

الأشخاص الذين لديهم مؤشر كتلة جسم طبيعي أو قريب من الطبيعي يحققون أفضل النتائج. يعتمد الإجراء المتبع على مستوى الانسداد:

جراحة الأنف

• رأب الحاجز الأنفي.

• استئصال السليلة.

• تقليل التوربينات.

في بعض الأحيان يتم تنفيذ الإجراءات المذكورة أعلاه بشكل مشترك.

استئصال اللوزتين واللحمية

• العلاج الجراحي الأكثر شيوعًا للشخير عند الأطفال ولكنه يُستخدم أيضًا للأطفال الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم أو التهاب اللوزتين المتكرر.³

• يتم إجراؤها أيضًا في البالغين حيث تكون اللوزتان المتضخمتان سببًا واضحًا للشخير.¹⁷

جراحة الحنك¹⁸

• استئصال اللهاة والحنك والبلعوم (UPPP): يتضمن استئصال اللوزتين، وإعادة توجيه أعمدة اللوزتين الأمامية والخلفية، واستئصال اللهاة والحافة الخلفية للحنك الرخو.

• استئصال اللهاة والحنك بمساعدة الليزر (LAUP): نهج يحافظ على الأنسجة قد يؤدي إلى نتيجة أفضل.¹⁹

• الجراحة الكهربائية بالترددات الراديوية: تقليل حجم الأنسجة الحنكية باستخدام الاستئصال بالترددات الراديوية (يتم تسليمه باستخدام قطب كهربائي) ويجعل الحنك المتبقي أكثر استقرارًا ديناميكيًا. إنها إجراء خارجي عادةً تحت التخدير الموضعي. أشارت إرشادات المعهد الوطني للصحة والرعاية الممتازة (NICE) في عام 2014 إلى نقص الأدلة على النتائج طويلة الأجل، ولكن هناك أدلة كافية على الفعالية قصيرة الأجل.¹⁸ تشير NICE إلى أن اختيار المرضى مهم، وإذا تم استخدامه، يجب أن تكون هناك ترتيبات للتدقيق والموافقة والبحث. خلصت سلسلة متابعة لـ 29 مريضًا إلى أن الإجراء حقق فوائد طويلة الأمد في واحد من كل أربعة مرضى وأن اختيار المرضى قد يتحسن من خلال إجراء تخطيط كهربية العضلات لعضلة الحنك اللساني مسبقًا.²⁰ خلصت إحدى الأبحاث المنهجية إلى أنه إذا تم إجراء جراحة الحنك الرخو، فيجب تفضيل الإجراءات الأقل توغلاً مثل العلاج بالترددات الراديوية.¹³

• زراعة الحنك الرخو: يتم إدخال الغرسات في الحنك الرخو تحت التخدير الموضعي بهدف تصلب الحنك الرخو على مدى أسابيع، بسبب التليف. توجيهات NICE في عام 2007 تشير إلى أن هذا الإجراء يجب أن يتم فقط في سياق البحث، بسبب نقص الأدلة المحكمة، ويجب أن يقتصر على المرضى الذين يعانون من الشخير ولكن لا يعانون من نوبات انقطاع النفس أو نقص التهوية.²¹ ذكرت مراجعة لاحقة أنه من بين 99 مريضًا تلقوا زراعة لينة، لوحظ انخفاض في شدة الشخير بعد ثلاثة أشهر من العلاج. وجدت تجربة عشوائية محكومة فائدة طويلة الأمد على مدى فترة ثلاث سنوات. كان الطرد من المضاعفات. لم يمنح استخدام الزرعات الصلبة أي فائدة إضافية.¹³

إجراءات قاعدة اللسان

• تقليص قاعدة اللسان (بالليزر).

• تقديم الفك السفلي وقطع العظم.

نقاط أخرى

• قد تساعد عملية استئصال اللهاة المرضى الذين يعانون من لسان مزمار كبير.

• قد تكون عملية استئصال اللوزتين مع استئصال اللحمية مفيدة للأطفال.

• عادةً لا يُوصى بالجراحة للمرضى الذين يعانون من الشخير وتوقف التنفس أثناء النوم، باستثناء جراحة الأنف لتسهيل استخدام جهاز ضغط الهواء الإيجابي المستمر (CPAP). وذلك بسبب نقص الأدلة وفعالية جهاز CPAP.

مضاعفات الشخير

نظرًا للاختلاف في الأدبيات المتعلقة بتعريفات ومعدلات انتشار الشخير وانقطاع النفس الانسدادي النومي، من الصعب تحديد المضاعفات التي تنشأ عن الشخير وحده. يعتبره البعض حالة حميدة، ولكن هناك بعض الأدلة التي تشير إلى أنه قد يسبب المضاعفات التالية:

التعقيدات الاجتماعية

• مشاكل الزواج/العلاقات.

• الإحراج في المواقف الاجتماعية، البقاء مع الأصدقاء، العطلات.

المضاعفات النفسية

• صعوبة في التركيز.

• القلق والاكتئاب. من الصعب تحديد مدى انتشار هذا الأمر بالنسبة للشخير البسيط بدون انقطاع النفس الانسدادي النومي، ولكن يبدو أن هناك زيادة في أعراض القلق أو الاكتئاب²²²³.

المضاعفات الجسدية

• النعاس بسبب اضطراب النوم.

• اضطراب نوم الآخرين بسبب الشخير.

• هناك أدلة تشير إلى أن الشخير المعتاد قد يحمل خطرًا متزايدًا للإصابة بأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية.²⁴ ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول ما إذا كان هذا ينطبق على الشخير وحده، أو على الشخير في وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي. يبدو أن الذين يشخرون لديهم خطر أعلى للإصابة بتصلب الشرايين السباتية مقارنة بالذين لا يشخرون.²⁵

• وجدت دراسة كورية أن الشخير كان عامل خطر مستقل للإصابة بمقدمات السكري والسكري من النوع 2.²⁶

• تأثير على القيادة الآمنة. يجب على المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) والذين يقودون إبلاغ وكالة ترخيص السائقين والمركبات (DVLA). تتوفر التفاصيل الكاملة، بما في ذلك رابط إلى إرشادات DVLA، من القسم المنفصل متلازمة انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم مقالة.