التقران السفعي

المرادفات: التقرّن الشمسي

الخلفية

The term actinic keratosis (AK) was coined in 1958 and means literally thickened scaly growth (keratosis) caused by sunlight (actinic). The condition is also known as التقرّن الشمسي.

Actinic keratoses are ultraviolet (UV) light-induced lesions of the skin, which are by far the most common lesions with malignant potential to arise on the skin. In some cases, they progress to invasive سرطان الخلايا الحرشفية (SCC).

Actinic keratosis is seen most commonly in fair-skinned people in areas of long-term sun exposure caused by UV rays - for example, using tanning beds. Although the condition is very similar to Bowen's disease or carcinoma in situ, معظم lesions do ليست progress to malignancy. However, recognition and simple treatment help to prevent progression.

علم الأمراض¹

تنتج هذه الحالة عن تلف الحمض النووي داخل الجلد بفعل الأشعة فوق البنفسجية.

• تُظهر الخلايا داخل التقرّنات السفعيّة طفرات جينية مميّزة ناجمة عن الأشعة فوق البنفسجية.

• ارتبطت فيروسات الورم الحليمي البشري (HPV) بدور العوامل المسرطنة المساعدة في نشوء المرض.²

• تتشابه التقرّنات السفعيّة نسيجيًا مع سرطان الخلايا الحرشفية. والتقرّن السفعي آفةٌ بشروية تتميّز بما يلي:
  

  • تجمعات من الخلايا الكيراتينية غير النمطية ومتعددة الأشكال في الطبقة القاعدية، وقد تمتد إلى الطبقتين الحبيبية والقرنية العلويتين.

  • تبدو بنية البشرة غير طبيعية، مع الشواك وفرط التقرّن نظير التقرّني وعسر التقرّن. ويوجد لانمطية خلوية، إذ تتفاوت الخلايا الكيراتينية في الحجم والشكل.

  • وجود أشكال انقسامية.

  • يقتصر على البشرة فقط.

• قد تزول التقرّنات السفعيّة تلقائيًا، أو تبقى مستقرة، أو تتطور إلى مرض بوين (سرطان موضعي) أو إلى سرطان الخلايا الحرشفية. ويمكن التمييز بينها بدرجة أكبر بحسب مدى التغيرات الخلوية واتساع الآفات، لا بحسب الاختلافات في خصائص الخلايا الفردية.

• يُعدّ التقرّن السفعي لدى البعض أقدم مظاهر سرطان الخلايا الحرشفية.²

علم الأوبئة

• يحدث التقرّن السفعي غالبًا لدى الأشخاص ذوي البشرة الفاتحة والشعر الأشقر والعيون الزرقاء، ويتناسب معدل حدوثه مع التعرض التراكمي للأشعة فوق البنفسجية.

• يزداد التكرار وفقًا لعدد من عوامل الخطر:
  

  • تقدّم العمر، إذ إن جرعة الأشعة فوق البنفسجية تراكمية.

  • القرب من خط الاستواء، إذ يؤثر ذلك في جرعة الأشعة فوق البنفسجية والتعرّض التراكمي لها.

  • نمط الحياة والوقت الذي تقضيه في الهواء الطلق. تزيد أنماط الحياة التي تتضمن قضاء الوقت في الهواء الطلق، سواء للعمل أو للترفيه والرياضة، من المخاطر.

  • مدى شحوب بشرة الفرد. تُصنَّف البشرة وفق مقياس فيتزباتريك من النوع الأول إلى السادس، بحسب حساسيتها لأشعة الشمس، كما يتضح من ميلها إلى الاحتراق أو الاسمرار. تقتصر هذه الآفات تقريبًا على أنواع البشرة الفاتحة من النوعين الأول والثاني.

  • يزداد خطر الإصابة بالتقرّنات السفعيّة (AKs) وحدوث تحوّلات خبيثة فيها بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يعانون من تثبيط المناعة بعد زراعة الأعضاء. وينطبق ذلك أيضًا على الأشخاص الذين خضعوا للعلاج الكيميائي بسبب مرض خبيث، وعلى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

  • تزيد أسرّة التسمير والأشعة فوق البنفسجية العلاجية من المخاطر أيضًا. وقد يتسبب ضوء الشمس الاصطناعي في ظهور آفات في أماكن غير مألوفة

• تشيع التقرّنات السفعيّة لدى الرجال أكثر من النساء. وربما يعود ذلك إلى أن الرجال، تقليديًا، أكثر ميلًا إلى قضاء الوقت في الهواء الطلق بسبب العمل والأنشطة الترفيهية.

• يُعدّ نادرًا في المملكة المتحدة لدى من تقل أعمارهم عن 45 عامًا، ثم يزداد انتشاره مع التقدم في العمر.³ In Australia, however, for those aged 30-39 years, the rate is 22% for men and 8% for women.⁴

• بوجه عام، يُسجَّل أعلى معدل في أستراليا، إذ تبلغ نسبة الانتشار المُبلّغ عنها نحو 40–60٪ لدى ذوي البشرة البيضاء ممن تزيد أعمارهم على 40 عامًا.¹

• في المملكة المتحدة، أُفيد بأن معدل الانتشار يبلغ نحو 19–24٪ بين السكان الذين تزيد أعمارهم على 60 عامًا.⁵

• حتى عندما لا يتطور التقرّن السفعي، فإنه يُعدّ علامة على أضرار أشعة الشمس، ويكون الأشخاص المصابون به أكثر عرضة عمومًا للإصابة بسرطان الجلد.⁵

عرض

• تظهر الآفات (النموات الجلدية) لدى ذوي البشرة الفاتحة في أجزاء الجسم التي تتعرض لأشعة الشمس لفترات طويلة، مثل منطقة الرأس (الوجه والأذنان وفروة الرأس)، والساعدين وظهرَي اليدين. وتشمل المناطق الأخرى التي تتعرض للشمس بشكل متكرر الظهر والصدر والساقين.
  

  التقرّنات السفعيّة على الجبهة

  

  © Future FamDoc (own work), via Wikimedia Commons

  عرض بحجم أكبر

• قد تظهر سمات أخرى للتلف الناتج عن الشمس، مثل توسّع الشعيرات الدموية والتنكّس المرن والنمشات المصطبغة.

• تكون الآفة الأولى عادةً لويحةً واحدة على الوجه؛ إلا أنها تميل مع مرور الوقت والتعرض المتكرر لأشعة الشمس القوية إلى التفاقم على الأنف والجبهة والخدين.

• تبدأ التقرّنات السفعيّة على شكل بقع صغيرة خشنة ومتقشّرة، يسهل تحسّسها أكثر من رؤيتها (كملمس ورق الصنفرة). وعلى مدى عدة سنوات، تكبر الآفات وغالبًا ما تصبح حمراء ومتقشّرة. وقد تنمو هذه الآفات الصغيرة، التي يتراوح حجمها بين 3 و10 مم، لكنها عادةً لا يتجاوز قطر كل منها 1 سم.^{2 3}

• قد يُصاب الأشخاص المصابون بالتقرّن السفعي بعدد كبير من هذه الآفات في منطقة معرّضة للشمس. وقد تتلاقى الآفات لتشكّل تقرّنًا سفعيًا متصلًا على مساحة كبيرة نسبيًا. وتكون المنطقة المحيطة بآفات التقرّن السفعي معرّضة لحدوث تغيّرات؛ وتُسمّى هذه المنطقة «الحقل»، وقد تُستهدف بالعلاج إلى جانب الآفة أو الآفات الفردية.

• تشمل الاختلافات في هذا النمط اللون البني (التقرّن السفعي المصطبغ)، ومناطق شبيهة بالحزاز المسطّح، وفرط التقرّن المفرط (مثل النتوء الشبيه بالقرن المعروف باسم القرن الجلدي).

• تشتدّ وتصبح أكثر احمرارًا عند تثبيط المناعة. وقد يحدث ذلك بسبب مرض جهازي أو علاجه (مثل العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة)، كما قد ينتج عن التعرّض المفرط للأشعة فوق البنفسجية.

• مع مرور الوقت، ولا سيما مع استمرار التعرض لأشعة الشمس القوية، قد يحدث تحول خبيث. لدى شخص لديه في المتوسط 7.7 من التقرّنات السفعيّة، تبلغ احتمالية تحوّل إحداها إلى ورم خبيث خلال 10 سنوات نحو 10٪.⁵ This is more likely in those that are erythematous, elevated and indurated. It may be necessary to remove the layer of keratin to see this.

للاطلاع على مزيد من الصور للتقرّن السفعي، يُرجى زيارة موقعي جمعية طب الجلد للرعاية الأولية (PCDS) وDermNet NZ.^{3 6}

التشخيص^{2 7}

يكون تشخيص التقرّن السفعي سريريًا عادةً، ويُفضّل الاستعانة بمنظار الجلد. كما يمكن أن يساعد كلٌّ من المجهر الليزري متحد البؤر والتصوير المقطعي بالتماسك البصري في التشخيص. وتُجرى خزعة جلدية عند وجود سمات تنطوي على خطر مرتفع للتحوّل الخبيث.

التصنيف السريري للآفات الفردية كما يلي:

• الدرجة 1: محسوس قليلًا (يُدرك باللمس أكثر مما يُرى).

• الدرجة 2: سميك بدرجة متوسطة (يمكن الإحساس به ورؤيته بسهولة).

• الدرجة 3: سميك جدًا، مفرط التقرّن و/أو واضح.

• قد يكون هناك أيضًا تلف واسع النطاق في الحقل: مناطق كبيرة تضم آفات متعددة من التقرّن السفعي (AKs) على خلفية من الاحمرار وتلف الجلد بسبب الشمس.

التشخيص التفريقي

• سرطان الخلايا القاعدية (BCC) و سرطانات الخلايا الحرشفية (SCCs) (these are indurated nodular lesions reflecting more rapid growth and tend to be eroded or ulcerated on the surface).

• الثآليل الدهنية (produces greasy, brown crusts with sharply demarcated borders and a non-erythematous base. They may occur in areas that are not exposed to sun).

• مرض بوين (tends to be a large plaque with a sharp outline).

• Amelanotic melanoma.

• الذئبة الحمامية القرصية (shows abnormal pigmentation, dilated follicles and atrophy).

إحالة⁸

يمكن لطبيب عام ذي اهتمام خاص (GPwSI) تدبير العديد من الحالات في الرعاية الأولية.

أحِل المريض عبر مسار الإحالة العاجلة للاشتباه بالسرطان خلال أسبوعين إذا ظهرت سمات تثير الشك في الإصابة بسرطان الخلايا الحرشفية:

• نمو حديث أو إيلام أو التهاب.

• آفة عُقَيدية.

• نزيف/تقرّح.

• آفات على الشفاه.

أحِلوا الحالات التالية دون استعجال:

• عدم اليقين التشخيصي.

• الأشخاص الذين يعانون من تلف ضوئي أوسع نطاقًا أو أشدّ.

• الأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة، ولا سيما بعد زراعة الأعضاء.

• Very young patients presenting with AK (consider جفاف الجلد المصطبغ).

الإدارة^{2 5 8}

عام

ينبغي تقديم المشورة للأشخاص المصابين بالتقرّن السفعي:

• للحد من التعرض لأشعة الشمس واستخدام وسائل الحماية من الشمس لحماية بشرتك.

• حول استخدام المطريات عند الحاجة لتخفيف الأعراض. وقد يساعد الاستخدام المنتظم للمطريات أيضًا على تمييز المناطق المعالجة من الجلد الجاف عن التقرّن السفعي (AK).

• للإبلاغ عن أي تغيّرات في الآفات الموجودة أو ظهور آفات جديدة. اشرح أن هناك احتمالًا كبيرًا لظهور المزيد من مناطق التقرّن السفعي.

• يُعدّ التقرّن السفعي (AK) علامةً على سرطان الجلد، لذا ينبغي توخّي اليقظة والإبلاغ عن أي تغيّرات جلدية.

• أن العلاجات الموضعية تسبب التهابًا، وهذه هي آلية عملها، وأنه ينبغي توقّع أن يبدو الجلد أسوأ قبل أن يبدأ بالتحسن. وتُعدّ الصور مفيدة.

أجرِ فحصًا كاملًا للجلد للتحقق من وجود آفات جلدية أخرى مثيرة للشك.

خيارات العلاج⁴

تتوفر عدة خيارات لعلاج التقرّن السفعي (AKS). ويعتمد الاختيار على الدرجة السريرية، وموقع الإصابة، وعدد الآفات، ووجود تلف في الحقل أو عدمه، ومساحة الجلد المصابة.

تشمل خيارات العلاج الموضعي للتقرّن السفعي ما يلي:

• كريم 5-فلورويوراسيل (5-FU): يُستخدم لعلاج آفات منفردة أو مناطق صغيرة من التلف الجلدي واسع النطاق.

• 5-FU بتركيز 0.5% وحمض الساليسيليك بتركيز 10%: يُستخدمان مرة واحدة يوميًا لمدة 6 إلى 12 أسبوعًا. يُستخدمان للآفات مفرطة التقرّن متوسطة السماكة. أما الآفات شديدة السماكة فتحتاج إلى علاج استئصالي.

• جل ديكلوفيناك بتركيز 3% في هيالورونات الصوديوم: يُستخدم مرتين يوميًا لمدة 12 أسبوعًا. يُستخدم للمناطق الرقيقة أو للمناطق الأكبر المتضررة على نطاق واسع.

• كريم إيميكويمود بتركيز 5%: لعلاج آفات متعددة ومناطق صغيرة من التلف الحقلي.

• كريم إيميكويمود بتركيز 3.75%: يُستخدم لعلاج آفات متعددة ومناطق أكبر من التلف النسيجي.

تشمل خيارات العلاج الاستئصالي ما يلي:

• العلاج بالتبريد. يُستخدم لعلاج آفة منفردة أو عدة آفات منفصلة، لكنه لا يُستخدم لعلاج التلف المنتشر في منطقة كاملة.

• العلاج الضوئي الديناميكي (PDT). يُستخدم لعلاج الآفات الفردية، وقد تبيّن أنه أكثر فعالية من العلاج بالتبريد ويحقق نتيجة تجميلية أفضل.

• الكشط أو الجراحة الاستئصالية. يُستخدم ذلك لعلاج الآفات المحددة مفرطة التقرّن.

المضاعفات

The most important complication is the progression to تحوّل خبيث إذا تُرك دون علاج.

التكهن

تتراجع العديد من حالات التقرّن السفعي (AK) تلقائيًا، إلا أن خطر عودتها أو ظهور آفات جديدة يظل مرتفعًا.⁹

يحدث التطور إلى سرطان الخلايا الحرشفية (SCC) ببطء. وعلى الرغم من أن الآفة معروفة بأنها سابقة للتسرطن، فإن احتمال تحولها إلى سرطان الخلايا الحرشفية غير معروف؛ إلا أن الأدلة تشير إلى أن هذا الاحتمال يتراوح بين 0.025% و16% سنويًا.⁴ When progression to malignancy does occur, it tends not to be an aggressive cancer and distant metastases are rare.

الوقاية⁶

من المهم توعية المرضى بأن استخدام واقيات الشمس قد يقلل من التقرّنات السفعيّة (AKs) أو يؤخر ظهورها، لكن الأهم هو الحد من التعرض للشمس:

• ينبغي للمرضى الحد من التعرّض لأشعة الشمس، سواء كان ذلك لأغراض الترفيه أو العمل.

• من المهم بشكل خاص تجنّب التعرّض للشمس في المناطق الاستوائية.

• يُفضَّل البقاء في الظل، ولا سيما عندما تكون الشمس في كبد السماء بين الساعة 11 صباحًا و3 عصرًا.

• بالنسبة إلى المرضى الذين لا يستطيعون تجنّب التعرّض للشمس، يُرجى استخدام واقٍ من الشمس (بعامل حماية من الشمس (SPF) 30 أو أكثر) وارتداء ملابس واقية يوميًا (مثل القبعات والأكمام الطويلة).

• تُعدّ فروة الرأس الصلعاء موضعًا شائعًا للتقرّن السفعي، وينبغي حمايتها بارتداء قبعة.

التقرّنات السفعيّة (AKs) علامة بيولوجية على أضرار أشعة الشمس، ولذلك يكون المرضى المصابون بها أكثر عرضة للإصابة بسرطان الجلد من غير المصابين بها. كما ينبغي توعية المرضى المصابين بالتقرّنات السفعيّة بأهمية مراقبة بشرتهم ذاتيًا وضرورة استشارة الطبيب إذا لاحظوا ظهور آفات جديدة أو تغيّرات في آفات قديمة على جلدهم.