عدوى الجهاز التنفسي السفلي لدى الأطفال

المرادفات: عدوى الصدر، التهاب الشعب الهوائية، التهاب القصيبات، الالتهاب الرئوي

ما هي عدوى الجهاز التنفسي السفلي؟

Lower respiratory tract infection (LRTI) is infection below the level of the larynx and may be taken to include التهاب القصيبات, bronchitis and الالتهاب الرئوي. يعتمد ظهور هذه الحالات على العمر والكائن المُسبِّب للعدوى وموضعها.

For laryngotracheobronchitis, see the separate الخناق مقال.

علم الأوبئة

البيانات الوبائية الإجمالية محدودة، لأن دقة التشخيص تتأثر بالمنهجية التشخيصية. ويُقدَّر معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في أوروبا بنحو 14.4 حالة لكل 10,000 طفل تزيد أعمارهم على 6 سنوات، و33.8 حالة لكل 10,000 طفل دون سن الخامسة.¹ Bronchiolitis is much more common; one third of all infants will develop it in their first year of life and 2-3% of these will need admission.

المستدمية النزلية infection is now quite rare amongst UK children because of immunisation.

علم الأمراض

لا يوجد تعريف محدد ومتفق عليه عالميًا لعدوى الجهاز التنفسي السفلي. وهي في الأساس التهاب في الممرات الهوائية أو أنسجة الرئة، ناجم عن عدوى فيروسية أو بكتيرية، أسفل مستوى الحنجرة. يُرجى تذكّر أن الارتجاع المعدي المريئي قد يسبب التهابًا رئويًا كيميائيًا. كما قد يؤدي استنشاق الدخان والمواد الكيميائية إلى التهاب رئوي.

العدوى الفيروسية²
حوالي 45٪ من الأطفال الذين يُدخلون المستشفى بسبب الالتهاب الرئوي تكون إصابتهم ناجمة عن فيروس.³ يشمل ذلك:

• الإنفلونزا أ.

• الفيروس المخلوي التنفسي (RSV).⁴

• الفيروس الرئوي البشري (hMPV).²

• فيروس الحماق النطاقي (VZV) - جدري الماء.

لا يمكن التمييز سريريًا بين الالتهاب الرئوي الفيروسي والالتهاب الرئوي البكتيري؛ لذلك توصي الهيئة الوطنية للتميز في الصحة والرعاية (NICE) بعلاج الطفل المصاب بالالتهاب الرئوي بالمضادات الحيوية إذا لم تكن حالته تستدعي إدخاله إلى المستشفى، رغم أن كثيرًا من الحالات تكون ناجمة عن عدوى فيروسية.¹

الالتهابات البكتيرية
تشكل هذه نحو 60٪ من حالات الالتهاب الرئوي التي تستدعي دخول المستشفى:³

• المكورات الرئوية العقدية (the majority of bacterial pneumonias).

• H. influenzae.

• المكورات العنقودية الذهبية.

• كليبسيلا الرئوية.

• Enterobacteria - eg, الإشريكية القولونية.

• البكتيريا اللاهوائية.

كائنات غير نمطية

• المفطورة الرئوية (14% of all cases of hospitalised pneumonia in children).³

• Legionella pneumophila.
  

• Chlamydophila pneumoniae (9% of hospitalised pneumonia in children).³

• كوكسيلة بورنيتية.

عدوى بكتيرية ثانوية
هذا شائع نسبيًا بعد الإصابة بعدوى فيروسية في الجهاز التنفسي العلوي (URTI) أو السفلي (LRTI).

أعراض عدوى الجهاز التنفسي السفلي

غالبًا ما تصاحب عدوى الجهاز التنفسي السفلي حمى، وقد تسبقها عدوى فيروسية نموذجية في الجهاز التنفسي العلوي. ومن المهم تقييم جميع الأطفال المصابين بالحمى بدقة. وقد أُعدّت إرشادات المعهد الوطني للصحة وجودة الرعاية (NICE) بشأن تدبير الأمراض المصحوبة بالحمى لدى الأطفال، ويمكن الاستعانة بها ضمن تقييم الطفل المشتبه بإصابته بعدوى في الجهاز التنفسي السفلي. وينبغي أخذ الالتهاب الرئوي في الحسبان لدى الأطفال عند وجود حمى وأيّ من العلامات التالية:⁵

• تسرّع التنفس بمعدل يزيد على 60 نفسًا في الدقيقة (للأطفال دون 6 أشهر)، أو 50 نفسًا في الدقيقة (للأطفال من 6 إلى 12 شهرًا)، أو 40 نفسًا في الدقيقة (للأطفال فوق 12 شهرًا).

• خراخر في الصدر.

• اتساع فتحتي الأنف.

• انكماش جدار الصدر إلى الداخل.

• الزرقة.

• تشبّع الأكسجين بنسبة 95% أو أقل عند التنفس بهواء الغرفة.

يُرجى الانتباه إلى ما يلي لدى جميع الفئات العمرية:

• Audible wheezing is not seen very often in LRTI (although it is common with more diffuse infections such as in M. pneumoniae and bronchiolitis).

• يشير الصرير أو الخُناق إلى عدوى في الجهاز التنفسي العلوي، أو التهاب لسان المزمار، أو استنشاق جسم غريب.

التاريخ

سيؤثر العمر ونوع عدوى الجهاز التنفسي السفلي على الأعراض والتاريخ المرضي.

• حديثو الولادة والرضّع present with:
  

  • الشخير.

  • سوء التغذية.

  • التهيّج أو الخمول.

  • تسرّع التنفّس أحيانًا.

  • الحمّى (لكن قد تكون درجات حرارة حديثي الولادة غير مستقرة، وقد يعانون من انخفاض حرارة الجسم).

  • الزُراق (في حالات العدوى الشديدة).

  • السعال (لكن هذا غير معتاد في هذا العمر).

  
  In this age group beware:
  

  • وخاصةً الإنتان العقدي والالتهاب الرئوي خلال الساعات الأربع والعشرين الأولى من الحياة.

  • جميع الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 3 أشهر وتبلغ درجة حرارتهم 38°م أو أكثر معرضون لخطر كبير للإصابة بمرض خطير، وينبغي إحالتهم.^{5 1}

  • الالتهاب الرئوي الناجم عن الكلاميديا، والذي قد يصاحبه التهاب الملتحمة الناجم عن الكلاميديا (يظهر في الأسبوع الثاني أو الثالث).

• الرضع present with:
  

  • السعال (أكثر الأعراض شيوعًا بعد الأسابيع الأربعة الأولى).

  • تسرّع التنفّس (بحسب شدّته).

  • الشخير.

  • انكماش جدار الصدر إلى الداخل.

  • صعوبات في الرضاعة.

  • التهيّج وسوء النوم.

  • التنفس الذي قد يوصف بأنه «أزيز» (لكنه عادةً ما يكون صوتًا صادرًا عن مجرى الهواء العلوي).

  • وجود تاريخ سابق لعدوى الجهاز التنفسي العلوي (شائع جدًا).

  
  In this age group beware:
  

  • قد لا تسبب العدوى غير النمطية والفيروسية (وخاصةً الالتهاب الرئوي) سوى حمى خفيفة أو لا تسبب حمى على الإطلاق.

• الأطفال الدارجون/أطفال ما قبل المدرسة:
  

  • مرة أخرى، تُعدّ الإصابة السابقة بعدوى الجهاز التنفسي العلوي شائعة.

  • السعال هو أكثر الأعراض شيوعًا.

  • تظهر الحمى بشكل أوضح عند الإصابة بكائنات بكتيرية.

  • يحدث الألم (في الصدر والبطن) بوتيرة أكبر لدى هذه الفئة العمرية.

  • يُعدّ القيء المصاحب للسعال شائعًا (القيء التالي للسعال).

  
  Be aware that:
  

  • يمكن أن تسبب حالات الالتهاب الرئوي في الفص السفلي ألمًا في البطن.

  • ستؤدي حالات العدوى الشديدة إلى مزيد من صعوبة التنفس.

• الأطفال الأكبر سنًا:
  

  • ستكون هناك أعراض إضافية إلى جانب الأعراض المذكورة أعلاه.

  • سيذكر الأطفال الأكثر قدرةً على التعبير والتحدث بوضوح نطاقًا أوسع من الأعراض.

  • قد تُوصَف الأعراض العامة بتفصيل أوضح.

  
  Be aware that:
  

  • تزداد احتمالية الإصابة بكائنات ممرضة غير نمطية لدى الأطفال الأكبر سنًا.

الفحص

• General points:
  

  • قد يكون الفحص صعبًا لدى الأطفال الصغار (ولا سيما التسمّع).

  • يُعدّ اتباع روتين دقيق للمراقبة أمرًا ضروريًا للتعرّف المبكر على ضيق التنفس.

  • قد يكون قياس التأكسج النبضي مفيدًا جدًا في التقييم. عادةً ما قد تبلغ نسبة تشبع الأكسجين 95% أو أقل، في حالات مثل الالتهاب الرئوي.

  • قد تحدث حمى شديدة تتجاوز 38.5 درجة مئوية بشكل متكرر.

  • ابحث عن أمراض أخرى (مثل الطفح الجلدي والتهاب البلعوم) من خلال فحص منهجي دقيق.

  
  The following are signs of respiratory distress:
  

  • ازرقاق الجلد في الحالات الشديدة.

  • الشخير.

  • اتساع فتحتي الأنف. لدى الأطفال دون سن 12 شهرًا، قد يكون ذلك مؤشرًا مفيدًا على الإصابة بالالتهاب الرئوي.⁶

  • تسرّع ملحوظ في التنفّس (انظر أدناه).

  • انكماش الصدر (تراجع ما بين الأضلاع وفوق عظم القص).

  • علامات أخرى مثل تراجع ما تحت الأضلاع، والتنفس البطني المتعاكس، واتخاذ وضعية الارتكاز على الأطراف الأربعة.

  • انخفاض تشبّع الأكسجين (أقل من 95%).

  
  إذا لم يستجب الطفل للأكسجين والدعم العام لجهده التنفسي، فمن المرجح أن تكون هناك حاجة إلى التنبيب. ويكون التنبيب ضروريًا عندما يصبح تنفس الطفل غير فعّال (على سبيل المثال، عند حدوث نقص الأكسجة وارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون وانخفاض مستوى الوعي).

• Observation:
  

  • من الضروري إجراء مزيد من الفحص الدقيق في إضاءة جيدة، مع كشف الصدر والبطن

  • عُدّ مرات التنفس وسجّل معدل التنفس (RR) — بعدد الأنفاس في الدقيقة. يُقاس تسرّع التنفس على النحو التالي:⁵
    

    • معدل التنفس أكثر من 60 مرة في الدقيقة، للعمر من 0 إلى 5 أشهر.

    • معدل التنفس >50/دقيقة للعمر من 6 إلى 12 شهرًا.

    • معدل التنفس أكثر من 40 مرة في الدقيقة لمن تجاوز عمره 12 شهرًا.

  • راقبوا تغذية الرضيع (للكشف عن علامات عدم الاستقرار أثناء الرضاعة).

  • راقب حركات الصدر (على سبيل المثال، تحرَّ عن تثبّت الحجاب الحاجز).

• Auscultation:
  

  • افحص باستخدام يدين دافئتين وسماعة الطبيب.

  • اغتنم الفرصة لفحص طفل هادئ نائم.

  • يمكن التعرّف على أصوات الجهاز التنفسي العلوي المصاحبة من خلال الإصغاء إلى الأنف والصدر.

  • تشير الخراخر والحمّى إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي.

  • قد تشير الخراخر في الصدر إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي، لا سيما إذا كانت مصحوبة بالحمّى.

• Percussion:
  

  • يكشف عن التكثّف.

  • يُعدّ التكثّف علامةً تظهر في مرحلة لاحقة، وهو أقل شيوعًا من الخراخر المصاحبة للالتهاب الرئوي.

  • لاحقًا، قد يُلاحظ لدى الأطفال الأكبر سنًا خفوتٌ عند القرع فوق مناطق التكثف الرئوي.

  • يظهر التنفس القصبي وعلامات الانصباب في وقت متأخر لدى الأطفال، وقد يصعب تشخيص موضع التكثف الرئوي.

التشخيص التفريقي

• الربو.

• جسم غريب مستنشق.

• استرواح الصدر.

• ضيق التنفس القلبي.

• Pneumonitis from other causes:
  

  • التهاب الرئة التحسسي

  • استنشاق الدخان

  • الارتجاع المعدي المريئي

التحقيقات

• General points:
  

  • هناك اختبارات قليلة مفيدة بشكل خاص أو مطلوبة.

  • تُقدّم الاختبارات الأكثر فائدة نتائج سريعة وذات مغزى.

• FBC:
  

  • غالبًا ما يكون عدد خلايا الدم البيضاء مرتفعًا. ورغم أن ذلك قد يكون ملحوظًا جدًا في بعض أنواع العدوى (مثل الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية)، فإنه لا يفيد إلا بوصفه مؤشرًا عامًا على وجود عدوى.

  • يُعدّ ذلك مهمًا لدى الأطفال شديدي المرض الذين قد يعانون من ضعف المناعة.

• Microbiological studies:
  

  • نادرًا ما يكون مُشارًا إليه أو مفيدًا في الممارسة العامة.

  • نادراً ما تكون مزارع الدم إيجابية في حالات الالتهاب الرئوي (إذ تقل نسبة المصابين بتجرثم الدم عن 10% في حالات مرض المكورات الرئوية).

  • ينبغي عمومًا قصر زراعة الدم والبلغم على المرضى ذوي الحالات غير النمطية أو المرضى شديدي الاعتلال (ولا سيما من قد يعانون من ضعف المناعة).

• التصوير:
  

  • لا يُوصى عادةً بإجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية في تدبير المرضى الخارجيين.

  • لا يمكن للأشعة السينية للصدر التمييز بدقة بين العدوى البكتيرية والفيروسية.

• Other tests:
  

  • إجراء اختبار الجلد بالتوبركولين عند الاشتباه بالإصابة بالسل.

  • الأجسام المضادة الباردة عند الاشتباه بعدوى الميكوبلازما (لكن حساسيتها ونوعيتها لا تتجاوزان 50%).

  • قد تساعد اختبارات تراص اللاتكس في البول في نهاية المطاف على تشخيص بعض الكائنات الحية، لكنها تستغرق وقتًا ونادرًا ما تكون مفيدة في الحالات الحادة.

  • ينبغي التفكير في إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) عند الإصابة بثلاث نوبات أو أكثر من الالتهاب الرئوي الحاد خلال 12 شهرًا.⁷

• Diagnostic procedures:
  

  • قد يساعد تصريف الانصبابات الجنبية وزرعها على تخفيف الأعراض وتحديد نوع العدوى.

على الرغم من أن قياس التأكسج النبضي وقياس البروتين المتفاعل C في الدم قد يكونان مفيدين لتقييم ما إذا كان الطفل الذي يعاني من السعال مصابًا بعدوى خطيرة في الجهاز التنفسي السفلي، فلا توجد أدلة قوية على أن لهذين المؤشرين أو لأي مؤشرات محددة أخرى تأثيرًا مهمًا في التنبؤ بمآل الأطفال المصابين بسعال حاد وعدوى في الجهاز التنفسي في الرعاية الأولية.⁸

تدبير عدوى الجهاز التنفسي السفلي

قرار الإدخال إلى المستشفى

يمكن علاج معظم الأطفال المصابين بعدوى الجهاز التنفسي السفلي والالتهاب الرئوي خارج المستشفى باستخدام المضادات الحيوية عن طريق الفم. ويمكن رعاية الأطفال الأكبر سنًا في المنزل مع مراقبتهم عن كثب، إذا لم يكونوا في حالة ضيق أو يعانوا من ضيق شديد في التنفس، وكان مقدمو الرعاية قادرين على التعامل مع المرض. ولا يتطلب التهاب الشعب الهوائية الفيروسي والخانوق مضادات حيوية، ويمكن علاج الحالات الخفيفة في المنزل.

يُنصح بإدخال المريض إلى المستشفى في حالات عدوى الجهاز التنفسي السفلي الشديدة. ويجب الإحالة فورًا عند وجود أي مما يلي:¹

• Oxygen saturation <92%.

• معدل التنفس أكثر من 60 نفسًا في الدقيقة، أو أنين، أو تراجع ملحوظ في جدار الصدر.

• الزرقة.

• طفل يبدو مريضًا جدًا ويصعب إيقاظه أو إبقاؤه مستيقظًا.

• درجة حرارة تبلغ 38°م أو أكثر لدى طفل عمره ثلاثة أشهر أو أقل.

• غياب أصوات التنفس مع صوت مكتوم عند القرع، مما يشير إلى وجود انصباب جنبي.

ينبغي أيضًا أخذ الإحالة في الاعتبار في الحالات التالية:

• طفل يتراوح عمره بين 3 و6 أشهر ودرجة حرارته 39°م أو أعلى.

• تسرّع القلب بمعدل يزيد على 160 نبضة في الدقيقة (للأطفال دون عمر سنة)، أو 150 نبضة في الدقيقة (للأطفال بعمر سنة إلى سنتين)، أو 140 نبضة في الدقيقة (للأطفال بعمر سنتين إلى خمس سنوات).

• انخفاض بنسبة 25–50٪ في كمية السوائل المعتادة المتناولة.

• أفاد مقدم الرعاية بوجود شحوب.

• استجابة غير طبيعية للإشارات الاجتماعية، أو الحاجة إلى تحفيز مطوّل للاستيقاظ، أو انخفاض النشاط.

• اتساع فتحتي الأنف

• تأخر زمن إعادة امتلاء الشعيرات الدموية أو ظهور علامات أخرى للجفاف (مثل جفاف الأغشية المخاطية أو انخفاض كمية البول).

ينبغي أيضًا التفكير في إدخال المريض إلى المستشفى عند وجود أمراض مصاحبة، مثل أمراض القلب الخِلقية، أو أمراض الرئة المزمنة الناجمة عن الخداج، أو حالات الجهاز التنفسي المزمنة كالتليّف الكيسي أو توسّع القصبات، أو نقص المناعة.

ينبغي أيضًا النظر في قبول:

• جميع الأطفال دون سن 6 أشهر.

• الأطفال الذين لم ينجح علاجهم بالمضادات الحيوية (تتحسن حالة معظم الأطفال بعد 48 ساعة من تناول المضادات الحيوية عن طريق الفم في العيادات الخارجية).

• المرضى الذين يعانون من ألم جنبي مزعج.

• المرضى الذين قد تؤثر العوامل الاجتماعية في قدرة والديهم أو مقدّمي الرعاية لهم على الاعتناء بهم، أو الذين توجد مخاوف من عدم ملاحظة أعراض الإنذار لديهم. وينبغي أيضًا أخذ بُعد المسافة اللازمة للوصول إلى الرعاية الصحية في حال تدهور حالتهم في الاعتبار.

لا مكان للعلاج الطبيعي في علاج الالتهاب الرئوي غير المصحوب بمضاعفات لدى الأطفال الذين لا يعانون من أمراض تنفسية سابقة.

قبل الدخول إلى المستشفى

احرص على تقديم الدعم العام والتوضيح والطمأنة للطفل ولمقدّم الرعاية أو مقدّمي الرعاية له.

• تقديم الدعم التنفسي حسب الحاجة، بما في ذلك الأكسجين.

• يُفيد قياس التأكسج النبضي في توجيه التدبير العلاجي.

• تشير الضائقة التنفسية الشديدة المصحوبة بتراجع مستوى الوعي والعجز عن الحفاظ على الأكسجة إلى ضرورة التنبيب.

في المستشفى

• يُقدَّم الإنعاش والدعم التنفسي حسب الحاجة.

• توفير منفذ وريدي وإعطاء السوائل في الحالات الشديدة.

• تأكيد التشخيص وتحديد الانصبابات والدبيلة بواسطة تصوير الصدر بالأشعة السينية.

الأدوية

• Antibiotic treatment:
  

  • قد يصعب التمييز بين العدوى الفيروسية والعدوى البكتيرية، وقد تتدهور حالة الأطفال الصغار بسرعة؛ لذا ينبغي النظر في العلاج بالمضادات الحيوية (بحسب الحالة السريرية) ومدى احتمال أن يكون السبب بكتيريًا.

  • يُوصى بالأموكسيسيلين كخيار أول للعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الفم.¹

  • إذا كان الطفل يعاني فعلًا من حساسية تجاه البنسلين، فيُنظر في استخدام السيفالوسبورين أو الماكروليد أو الكينولون، وفقًا للإرشادات المحلية لوصف المضادات الحيوية وأنماط المقاومة والجرثومة المشتبه بها.

  • يمكن إضافة الفانكومايسين إلى علاج الأطفال الذين تبدو عليهم علامات التسمم عند ارتفاع معدل مقاومة البنسلين.

  • يُستخدم الأسيكلوفير لعلاج الالتهاب الرئوي الناجم عن فيروس الهربس.

المضادات الحيوية المؤجَّلة⁹

• تناولت إحدى الدراسات مرضى تبلغ أعمارهم 3 سنوات فأكثر في الرعاية الأولية بالمملكة المتحدة، ممن تقرر أنهم لا يحتاجون إلى مضادات حيوية فورية لعلاج التهابات الجهاز التنفسي، وذلك لمقارنة أربع استراتيجيات للوصفات المؤجلة: إعادة التواصل لطلب وصفة، ووصفة مؤرخة بتاريخ لاحق، واستلام الوصفة، وتسليم الوصفة للمريض ليقرر بنفسه متى يستخدمها.

• أثناء التجربة، أُضيفت استراتيجية عدم وصف المضادات الحيوية بوصفها مقارنة عشوائية أخرى.

• وجدت الدراسة أن استراتيجيات عدم وصف المضادات الحيوية أو تأخير وصفها أدت إلى:

  • أقل من 40٪ من المرضى يستخدمون المضادات الحيوية.

  • معتقدات أقل رسوخًا بشأن المضادات الحيوية.

  • نتائج مماثلة في تخفيف الأعراض للوصفة الطبية الفورية.

• خَلُصَ إلى أنه إذا قُدِّمت للمرضى إرشادات واضحة، فمن المرجح ألا يكون هناك فرق يُذكر بين استراتيجيات تأخير وصف الدواء المختلفة.

المضاعفات والتوقعات

• يُتوقع الشفاء التام بعد العلاج في الغالبية العظمى من الحالات.

• Bacterial invasion of the lung tissue can cause pneumonic consolidation, septicaemia, empyema, lung abscess (especially S. aureus) والانصباب الجنبي.

• يُعدّ الفشل التنفسي ونقص الأكسجة والوفاة أمورًا نادرة، ما لم يكن المريض مصابًا بمرض رئوي سابق أو يعاني من ضعف المناعة.

الوقاية من عدوى الجهاز التنفسي السفلي

• الوقاية من الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية والإنفلونزا عن طريق التطعيم، للأشخاص الأكثر عرضة للخطر ممن يعانون مسبقًا من أمراض القلب أو الرئة.

• يُعدّ التدخين داخل المنزل عامل خطر رئيسيًا للإصابة بجميع أنواع عدوى الجهاز التنفسي لدى الأطفال.

• لا توجد أدلة كافية للتوصية بتناول مكملات الزنك للحد من الإصابة بالالتهاب الرئوي.¹⁰