قصور الغدة الجار درقية

ما هو قصور جارات الدرقية؟

يتميز قصور جارات الدرقية بنقص كالسيوم الدم، وفرط فوسفات الدم، ومستويات منخفضة أو طبيعية بشكل غير مناسب من هرمون جارات الدرقية (PTH). يتميز قصور جارات الدرقية الكاذب بنتائج مشابهة ولكن يكون مستوى PTH مرتفعًا بسبب مقاومة PTH.¹

هرمون PTH هو هرمون رئيسي ينظم الكالسيوم وهو ضروري للحفاظ على توازن الكالسيوم، وامتصاص الكالسيوم المعتمد على فيتامين د، وإعادة امتصاص الكالسيوم في الكلى، وتصفية الفوسفات في الكلى.²

يتم إفراز هرمون الغدة الجار درقية (PTH) بواسطة الغدد الجار درقية الأربعة، الموجودة في الرقبة خلف الغدة الدرقية. ينظم مستويات الكالسيوم والفوسفور في الدم ويلعب دورًا في أيض العظام. تؤدي المستويات المنخفضة من هرمون الغدة الجار درقية إلى انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم وارتفاع مستويات الفوسفات في الدم.

التوازن الداخلي للكالسيوم والفوسفات

• يتضمن الحفاظ على مستويات الكالسيوم الطبيعية في المصل تنظيم تدفق الكالسيوم بين الجهاز الهضمي والكلى والعظام.

• الكالسيوم نفسه، وهرمون الغدة الجار درقية (PTH) و1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3 جميعها تلعب دورًا في تنظيم الكالسيوم.

• يسهل 1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3 امتصاص الكالسيوم في الأمعاء، بينما يحفز كل من 1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3 وPTH إطلاق الكالسيوم من العظام.

• كما يحفز هرمون الغدة الجار درقية (PTH) تحويل 25-هيدروكسي فيتامين D3 إلى 1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3 مما يمكن من إعادة امتصاص الكالسيوم في الأنابيب الكلوية البعيدة.

• تركيزات عالية من الكالسيوم في المصل تمنع إفراز هرمون الغدة الجار درقية بينما تحفز التركيزات المنخفضة إفرازه.

• يتم تقليل إعادة امتصاص الفوسفات من الكلى بواسطة هرمون الغدة الجار درقية (PTH). وبالتالي، إذا كانت مستويات هرمون الغدة الجار درقية منخفضة، فإن مستوى الفوسفات في الدم سيرتفع (سيتم إعادة امتصاص المزيد منه).

ما مدى شيوع قصور جارات الدرقية؟ (علم الأوبئة)¹

هذا اضطراب نادر. يُقدر انتشار قصور جارات الدرقية بحوالي 37 لكل 100,000 في الولايات المتحدة و22 لكل 100,000 في الدنمارك. يبلغ معدل الحدوث في الدنمارك حوالي 0.8 لكل 100,000 شخص-سنة. حاليًا، تفتقر معظم البلدان الأخرى إلى تقديرات لانتشار وحدوث قصور جارات الدرقية.

أسباب قصور الغدة الجار درقية (المسببات)

قد يكون قصور جارات الدرقية مؤقتًا، أو خلقيًا/وراثيًا، أو مكتسبًا. السبب الأكثر شيوعًا لقصور جارات الدرقية هو الجراحة في الجزء الأمامي من الرقبة (الغدة الدرقية، جارات الدرقية، أو سرطان الرأس أو الرقبة).³⁴

قصور جارات الدرقية العابر في الفترة الوليدية

يخضع الأطفال حديثو الولادة الأصحاء لانخفاض في مستويات الكالسيوم في الدم خلال 24-48 ساعة من العمر. قد يصاب بعض الأطفال حديثي الولادة، خاصة المعرضين لخطر مرتفع (مثل أطفال الأمهات المصابات بالسكري، الأطفال الخدج والأطفال الذين يعانون من الاختناق الوليدي)، بنقص كالسيوم الدم. يظهر نقص كالسيوم الدم المبكر خلال 72 ساعة ويتطلب علاجًا بمكملات الكالسيوم لمدة لا تقل عن 72 ساعة. يظهر نقص كالسيوم الدم المتأخر عادة بعد سبعة أيام ويتطلب علاجًا طويل الأمد.⁵

• الولادة المبكرة: قد لا يكون لدى الرضع ذوي الوزن المنخفض جدًا عند الولادة زيادة طبيعية في هرمون الغدة الجار درقية بعد الولادة، مما يؤدي إلى نقص كالسيوم الدم.

• الأطفال الرضع لأمهات مصابات بالسكري: نقص مغنيسيوم الدم بسبب فقدان المغنيسيوم في البول لدى الأم يعيق إفراز وعمل هرمون الغدة الجار درقية.

• تأخر في ارتفاع هرمون PTH بعد الولادة: يمكن أن يحدث هذا في حديثي الولادة الأصحاء بخلاف ذلك.

• فرط نشاط الغدة الجار درقية لدى الأم: يؤدي هذا إلى فرط كالسيوم الدم الذي يمكن أن يسبب تثبيط طويل الأمد لهرمون الغدة الجار درقية في المولود الجديد.

قصور الغدة الجار درقية الخلقي أو الوراثي

• عيوب في تطور الغدة الجار درقية:

  • متلازمة دي جورج: هناك تطور غير طبيعي في الغدد الجار درقية من الجيوب البلعومية الثالثة والرابعة. كما يتطور الغدة الزعترية والقوس الأبهري وأجزاء من الشفاه والأذنين من هذه الجيوب. هناك نقص في إفراز الغدد الجار درقية، نقص في المناعة الخلوية التائية، وملامح وجه غير طبيعية مثل الحنك المشقوق، وهناك تشوهات قلبية.

• عيوب في جين PTH.

• العيوب في جين مستقبل استشعار الكالسيوم:

  • يظهر كحالة نقص كالسيوم الدم، مع مستويات غير مناسبة من هرمون الغدة الجار درقية ومستويات مرتفعة من الفوسفات.

  • هذا ليس قصور جارات الدرق الحقيقي ولكن أعراضه تشبهه.

  • يمكن أن يظهر من الولادة حتى البلوغ.

• عيوب في عمل هرمون الغدة الجار درقية (قصور الغدة الجار درقية الكاذب): يحدث هذا عندما تكون السمات الجسدية لقصور الغدة الجار درقية الكاذب موجودة في المرضى الذين لديهم مستويات طبيعية من الكالسيوم والفوسفات في الدم. يكون مستوى هرمون الغدة الجار درقية إما طبيعيًا أو مرتفعًا. قد يتأرجح المريض بين نقص كالسيوم الدم والمستويات الطبيعية للكالسيوم وقد يصاب بإعتام عدسة العين:

  • اضطراب وراثي نادر حيث تفشل الخلايا المستهدفة في الاستجابة لهرمون الغدة الجار درقية (PTH)، أي أن هناك مقاومة لهرمون PTH.

  • مستويات هرمون الغدة الجار درقية ليست منخفضة ولكنها مناسبة لدرجة نقص كالسيوم الدم.

  • هناك ارتباط مع:

    • تشوهات جسدية.

    • قصر القامة.

    • وجه مستدير.

    • رقبة قصيرة.

    • تقاصر عظام المشط وعظام مشط القدم.

    • قصور الغدة الدرقية.

    • داء السكري.

    • خلل تكون الغدد التناسلية.

• كجزء من عملية مناعية ذاتية:⁶

  • متلازمة تعدد الغدد المناعية الذاتية النوع 1 (APS-1): وراثة متنحية جسمية. تشمل الميزات قصور جارات الدرقية، قصور الغدة الكظرية، داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن. تُعرف أيضًا باسم اعتلال الغدد الصماء المناعي الذاتي - داء المبيضات - خلل التنسج الأديمي الظاهر (APECED). تظهر في الطفولة.

  • متلازمة الغدد الصماء المتعددة المناعية الذاتية النوع 2 (APS-2): تشمل الميزات القصور الكظري، داء السكري المعتمد على الأنسولين وأمراض الغدة الدرقية. تظهر في مرحلة البلوغ. وراثة سائدة جسمية.

  • يمكن أن يكون قصور جارات الدرقية المعزول بسبب مناعي ذاتي محتمل موروثًا أيضًا.

• المتلازمات الجينية، بما في ذلك:

  • متلازمة قصور جارات الدرقية والصمم وعسر التنسج الكلوي (HDR).

  • متلازمة قصور جارات الدرقية، والتخلف والتشوه (HRD).

قصور جارات الدرق المكتسب

• جراحة الرقبة (الغدة الدرقية، الغدة الجار درقية، الحنجرة أو المريء) هي السبب الأكثر شيوعًا وتشمل:

  • تلف عرضي أو إزالة عرضية للغدد الجار درقية. يحدث غالبًا أثناء جراحة الغدة الدرقية. قد يكون مؤقتًا أو دائمًا.

  • إزالة الغدد الجار درقية بسبب احتمال وجود ورم خبيث.

  • بعد الجراحة لعلاج فرط نشاط الغدة الجار درقية. قد يحدث قصور مؤقت في نشاط الغدة الجار درقية بينما يعود الجسم إلى استجابة طبيعية لهرمون PTH.

• الإشعاع أو الأدوية:

  • تشعيع الرقبة أو الصدر أثناء العلاج الإشعاعي.

  • علاج اليود المشع لفرط نشاط الغدة الدرقية: تأثير جانبي نادر.

  • العوامل الكيميائية العلاجية/السامة للخلايا.

  • الكحول.

• تسلل الغدد الجار درقية:

  • يمكن أن يحدث تدمير الغدد الجار درقية بسبب ترسب الحديد في حالة داء ترسب الأصبغة الدموية أو عمليات نقل الدم المتعددة.

  • يمكن أن يحدث تدمير الغدد الجار درقية بسبب ترسب النحاس في مرض ويلسون.

  • تسلل الغدد الجار درقية بواسطة النقائل الخبيثة.

• نقص المغنيسيوم، الذي يمكن أن يحدث في:

  • إدمان الكحول المزمن.

  • حروق.

  • نقص مغنيسيوم الدم الوراثي الكلوي أو المعوي.⁷

• زيادة المغنيسيوم - على سبيل المثال، عندما يُستخدم المغنيسيوم لعلاج الولادة المبكرة أو تسمم الحمل.⁷

• العملية المناعية الذاتية: يمكن أن تحدث أشكال متفرقة من APS-1 كما هو موضح أعلاه.

• قصور جارات الدرقية مجهول السبب المعزول:

  • يوجد نقص في هرمون PTH ولكن لا توجد اضطرابات غدد صماء أو تطورية أخرى مرتبطة به.

  • عادة ما تكون متفرقة ولكن يمكن أن تكون عائلية.

  • قد يكون شكلاً من أشكال قصور جارات الدرقية المناعي الذاتي.

قصور جارات الدرق الكاذب⁸

يشمل الكاذب نقص جارات الدرق مجموعة غير متجانسة من الاضطرابات الأيضية النادرة التي تتضمن ميزات شكلية مميزة ومقاومة الأعضاء النهائية لتأثير هرمون الغدة الجار درقية (PTH). تكون تركيزات البلازما من PTH مرتفعة وتعكس فشل الأنسجة المستهدفة في الاستجابة بشكل مناسب للأفعال البيولوجية لـ PTH.

قصور الدريقات الكاذب الكاذب

هذا نادر جدًا ويحدث عندما لا يكون هناك خلل في الغدد الصماء ولكن الخصائص الشكلية تكون مماثلة لمرض نقص نشاط الغدة الجار درقية الكاذب.⁹

أعراض قصور الغدة الجار درقية (العرض)

هذا يتعلق بشكل أساسي بأعراض نقص كالسيوم الدم. عادةً ما يظهر نقص كالسيوم الدم كخدر حول الفم، وخدران، وعجز في الوظائف العصبية الإدراكية، وضعف وتشنجات عضلية في اليدين والقدمين. يمكن أن تحدث مضاعفات تهدد الحياة، مثل اضطرابات نظم القلب، وتشنج الحنجرة، والتشنج العضلي والنوبات.¹⁰

قد يكون نقص كالسيوم الدم نتيجة مخبرية بدون أعراض أو اضطراب استقلابي يهدد الحياة.¹¹ Symptoms include:

• آلام العضلات.

• ألم العظام: معدل دوران العظام منخفض بشكل غير طبيعي وكثافة المعادن في العظام عادة ما تكون مرتفعة.¹²

• ألم في البطن.

• تنميل (وخز، اهتزاز، حرقان وخدر) في الوجه والأصابع وأصابع القدمين.

• ارتعاش الوجه.

• تشنج الكاربوبيدال.

• صرير.

• التشنجات (عادةً نوبات الصرع الكبرى).

• الإغماء.

• التقلب العاطفي، القلق والاكتئاب، الارتباك.

• ضعف الذاكرة.

• الخمول.

• الصداع.

• أظافر هشة.

• الشعر والبشرة الجافة.

• الحيض المؤلم.

النقاط المهمة التي يجب استنباطها في التاريخ تشمل:

• تاريخ العمليات الجراحية السابقة في الرقبة.

• تاريخ عائلي لأي اضطرابات في الغدة الجار درقية.

العلامات السريرية

• علامة شفوستيك: تكشف عن التشنج الكامن:

  • النقر على العصب الوجهي الخامس أمام الأذن مع فتح فم المريض قليلاً يسبب انقباض عضلات الوجه.

  • غير محدد، حيث أن حوالي 25% من السكان العاديين لديهم استجابة إيجابية.

• علامة تروسو: قم بسد الدورة الدموية الشريانية للساعد باستخدام جهاز قياس ضغط الدم منفوخًا إلى ضغط الدم الانقباضي لمدة ثلاث دقائق. يتم تحفيز التشنج الكاربوبيدي.

• ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مع وذمة حليمة العصب البصري.

• إعتام عدسة العين.

• تشوهات الأسنان وخلل تنسج المينا.

• أظافر هشة مع أخاديد عرضية.

• جلد جاف وخشن.

• فرط المنعكسات.

تعتمد الأعراض والعلامات الأخرى على السبب:

• متلازمة دي جورج:

  • العدوى المتكررة بسبب نقص المناعة في الخلايا التائية.

  • مرض القلب الخلقي وأعراضه المرتبطة به، لغط القلب.

  • تأخر الكلام.

  • ملامح غير طبيعية: شق في الحنك، صغر الفك، تشوهات الأذن.

• متلازمة تعدد الغدد المناعية الذاتية العائلية النوع الأول (APS-I):

  • داء المبيضات المخاطي الجلدي المزمن.

  • فشل الغدة الكظرية.

  • البهاق.

  • نقص تنسج مينا الأسنان.

• متلازمات وراثية:

  • صمم حسي عصبي.

  • خلل التنسج الكلوي.

  • General learning disability.

التشخيص التفريقي

يمكن أن يكون نقص كالسيوم الدم وفرط فوسفات الدم ناتجين أيضًا عن:

• نقص فيتامين د.

• مرض الكلى المزمن: قد يتطور لديهم فرط نشاط الغدة الجار درقية الثانوي.¹³

تشخيص قصور جارات الدرقية (الفحوصات)

تشخيص قصور الغدة الجار درقية يتطلب تأكيد نقص كالسيوم الدم في وجود مستويات غير قابلة للكشف أو منخفضة بشكل غير مناسب من هرمون الغدة الجار درقية الداخلي وغياب نقص مغنيسيوم الدم. نقص مغنيسيوم الدم، إلى جانب زيادة الحديد أو النحاس، هي أسباب قابلة للعكس لقصور الغدة الجار درقية.¹⁰

• اختبارات الدم (لاستبعاد الأسباب الأخرى لنقص كالسيوم الدم):

  • الكالسيوم، الفوسفات، هرمون الغدة الجار درقية والفوسفاتاز القلوي:
    

    نتائج فحوصات الدم النموذجية في قصور جارات الدرقية:

    • انخفاض مستوى الكالسيوم في الدم.

    • ارتفاع الفوسفات في الدم.

    • انخفاض هرمون الغدة الجار درقية (PTH).

    • الفوسفاتاز القلوي طبيعي.

    Typical blood test results in pseudohypoparathyroidism:

    • انخفاض مستوى الكالسيوم في الدم.

    • ارتفاع أو طبيعية PTH.

  • تحليل وظائف الكلى: لاستبعاد مرض الكلى المزمن.

  • 25-هيدروكسي فيتامين D3 و1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3: لاستبعاد نقص فيتامين D كسبب لنقص كالسيوم الدم. يكون 25-هيدروكسي فيتامين D3 طبيعيًا في قصور جارات الدرقية والقصور الكاذب لجارات الدرقية، لكن 1,25-ديهيدروكسي فيتامين D3 يكون منخفضًا لأن هرمون PTH غير متاح لتنشيطه.

• اختبارات دم إضافية:
  إذا كان هناك اشتباه في وجود عملية مناعية ذاتية، ابحث عن قصور الغدة الدرقية والغدة الكظرية المتزامن:

  • هرمون تحفيز الغدة الدرقية (TSH)، الثيروكسين والأجسام المضادة للغدة الدرقية.

  • هرمون الموجهة القشرية (ACTH) والأجسام المضادة للغدة الكظرية.

• اختبارات البول: عادة ما يكون الكالسيوم البولي لمدة 24 ساعة منخفضًا.

• تحقيقات أخرى ممكنة:

  • تخطيط القلب الكهربائي: فترة QT مطولة قد تتطور إلى رجفان بطيني أو انسداد في القلب.

  • تخطيط صدى القلب: تشوهات قلبية (في متلازمة دي جورج).

  • الموجات فوق الصوتية للكلى: البحث عن حصى الكلى.

  • تصوير شعاعي لليد: البحث عن عظام مشط قصيرة.

  • فحص الرنين المغناطيسي للدماغ: تكلس العقد القاعدية (علامة على حالة نقص كالسيوم الدم طويلة الأمد).

  • الدراسات الجينية: حسب الاقتضاء.

علاج قصور الغدة الجار درقية

العلاج الحاد

If severe نقص كالسيوم الدم symptoms are present, such as tetany, urgent IV calcium should be given.¹⁴

نصائح غذائية

يوصى باتباع نظام غذائي غني بمنتجات الألبان التي تحتوي على الكالسيوم وفيتامين د.

الأدوية¹⁵

• العلاج التقليدي بالمكملات الكالسيوم ونظائر فيتامين د النشطة فعال في تحسين مستوى الكالسيوم في الدم وكذلك في السيطرة على أعراض نقص الكالسيوم.

• استبدال هرمون الغدة الجار درقية (PTH) ذو قيمة في تقليل جرعات الكالسيوم ونظائر فيتامين د النشطة المطلوبة وقد يكون له قيمة في تقليل المضاعفات طويلة الأمد لقصور الغدة الجار درقية.

• Pregnancy, diuretics, antacids, anticonvulsants, intercurrent illness, ammonium chloride and acetazolamide may alter the requirements for vitamin D. Close monitoring of calcium levels is needed.

• Palopegteriparatide was approved in 2024 the USA to treat hypoparathyroidism ¹⁶ and the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) is due to make a decision about its use in the UK in 2025.¹⁷

مضاعفات قصور الغدة الجار درقية

المضاعفات تكون في الغالب بسبب نقص كالسيوم الدم. تشمل المضاعفات الكلاسيكية لقصور الغدة الجار درقية مرض الكلى المزمن، وحصى الكلى المحتوية على الكالسيوم، وإعتام عدسة العين، وتكلس العقد القاعدية.¹⁸

• يمكن أن يسبب تشنج الحنجرة صوت الصرير وانسداد مجرى الهواء.

• يمكن أن تؤدي التهيجية العصبية العضلية إلى تقلصات عضلية، وتشنجات، ونوبات.

• القلب: يمكن أن تؤدي تغييرات فترة QT إلى الإغماء، اضطرابات النظم والموت.

• يمكن أن يترسب الكالسيوم في الكلى، مما يسبب الحصوات.

• يمكن أن يتطور النمو المتوقف، وتشوه الأسنان، والضعف العقلي إذا لم يتم العلاج في مرحلة الطفولة.

• الإفراط في العلاج بفيتامين د يمكن أن يسبب فرط كالسيوم الدم وتلف الكلى.

التكهن

• المراقبة المنتظمة المطلوبة لضمان مستويات الكالسيوم المناسبة تعني أن التنبؤ بالحالة يمثل تحديًا للعديد من الأشخاص.

• من المحتمل أن تكون المراجعات الدورية ومراقبة الدم مفيدة.

الوقاية من قصور الغدة الجار درقية

المراقبة الدقيقة للمرضى الذين يخضعون لجراحة الغدة الدرقية أو الرقبة، أو العلاج الإشعاعي للرقبة أو الصدر، وعلاج كيميائي لأعراض وعلامات نقص كالسيوم الدم.