تشنج المريء

ما هو تشنج المريء؟

تشنّج المريء هو اضطراب في حركة المريء. يدفع المريء الطعام عادةً من المصرة المريئية العلوية باتجاه المعدة عبر موجات من انقباضات العضلات المنسّقة، أو ما يُعرف بالحركة الدودية. وعندما لا تتقدم هذه الموجات على نحو طبيعي، قد يحدث تشنّج المريء.

أدى استخدام قياس الضغط عالي الدقة (HRM) إلى إعادة هيكلة تصنيف اضطرابات حركية المريء.¹

كان يُعرَّف التشنج المريئي المنتشر (DES) سابقًا بوجود تقلصات متزامنة في المريء البعيد في ما لا يقل عن 20% من مرات البلع. إلا أن استخدام قياس الضغط عالي الدقة (HRM) أظهر أن هذا المعيار ليس خاصًا بالتشنج المريئي البعيد (DOS). ويُعدّ المعيار الأفضل حاليًا هو التقلصات المبكرة، التي تُعرَّف بزمن كمون بعيد أقل من 4.5 ثانية (ويُعرَّف زمن الكمون البعيد بأنه الفترة من بدء البلع إلى نقطة تباطؤ التقلص).

تُميَّز اضطرابات فرط التقلص عن اضطرابات التشنج المريئي المنتشر (DOS) بالسماح بأن تقل نسبة البلعّات التي تتجاوز فيها سرعة جبهة التقلص (CFV) ‏9 سم/ثانية عن 20% (وتُعرَّف سرعة جبهة التقلص بأنها ميل الخط المماس للجزء الأولي من التقلص).²

أنواع تشنج المريء

كان تشنج المريء يُقسَّم سابقًا إلى:

• التشنج المريئي المنتشر (DES) - this referred to a condition in which unco-ordinated oesophageal contractions occurred, with several sections of the oesophagus contracting at once.

• مريء كسارة البندق (NE) - this referred to a condition in which contractions were co-ordinated but with an excessive amplitude.

أُعيدت تسمية DES لاحقًا لتصبح تشنج المريء البعيد (DOS)، واستُبدل مصطلح «مريء كسارة البندق» بمصطلح فرط تقلص المريء (HO).

قد ترتبط أيٌّ من الحالتين بالارتجاع المعدي المريئي، مما قد يؤدي إلى تفاقم الأعراض.

سبب تشنج المريء (المسبّب)

السبب الدقيق غير معروف. وقد تشمل العوامل المحتملة: خللًا في مسار أكسيد النيتريك؛ واضطرابات في الجهاز العصبي؛ وفرط الحساسية الحشوية؛ والارتجاع المعدي المريئي وزيادة سُمك العضلات الملساء في جدار المريء.³

أُفيد بوجود اضطرابات حركية الأمعاء العلوية بالتزامن مع اضطرابات أخرى، منها القلق والاكتئاب وداء السكري والاعتلالات العصبية الناجمة عن الكحول والانسداد الكاذب والداء النشواني وتصلّب الجلد.⁴

ما مدى شيوع تشنج المريء؟ (علم الأوبئة)

• يبلغ معدل حدوث DOS حالة واحدة لكل 100,000 شخص سنويًا. ويزداد مع التقدم في العمر، كما أنه أكثر شيوعًا بين ذوي البشرة البيضاء. ويتراوح معدل انتشاره بين 4 و7٪.⁵⁶

• يحدث فرط التعظّم في 10% من المرضى الذين يعانون من ألم صدري غير قلبي.⁷

أعراض تشنج المريء (المظاهر السريرية)⁸

قد يُشخَّص بعد إجراء الفحوصات اللازمة لألم الصدر غير القلبي أو عسر البلع.

الأعراض⁶

• Chest pain:

  • نظرًا للتقارب الشديد بين القلب والمريء، قد يصعب التمييز بين ألم المريء وألم القلب، وغالبًا ما يُشخَّص تشنج المريء في البداية على أنه ذبحة صدرية. وقد يسبب تشنج المريء نوبات من ألم شديد وضاغط خلف عظم القص.

  • قد يكون ألم المريء عاصرًا أو نافذًا أو ضاغطًا أو طاعنًا. ويُشعَر به عادةً في الجزء الأمامي من الصدر أو الحلق أو الشرسوف، وقد يمتد إلى الرقبة أو الظهر أو أعلى الذراعين، كما هو الحال في ألم الصدر الناجم عن القلب.

• عسر البلع.

• Reflux-related symptoms - eg, heartburn, regurgitation, cough and hoarseness.

التشخيص التفريقي

• نقص تروية عضلة القلب أو احتشاء عضلة القلب.

• الارتجاع المعدي المريئي.

• غشاء أو حلقة أو تضيّق في المريء.

• Other oesophageal motility disorders - eg, تعذّر الارتخاء المريئي.

• انثقاب المريء/التهاب المنصف (بشكل حاد).

• سرطان المريء.

• أسباب أخرى لألم الصدر.

تشخيص تشنج المريء (الفحوصات)¹

NB: تذكّر أن مشكلات المريء والقلب قد تتزامن، وأن تشخيص إحداها لا يستبعد الأخرى. كما أن أي فحوصات قد تثير القلق وتؤدي إلى الاعتماد على الرعاية الطبية.

• لم يعد يُوصى بإجراء التنظير الداخلي للجهاز الهضمي العلوي بشكل روتيني، لكنه يُجرى للمرضى الذين تظهر عليهم أعراض (ألم الصدر أو عسر البلع أو الارتجاع).

• قياس ضغط المريء:

  • توفر التمثيلات المكانية والزمانية المستمرة للضغط على امتداد المريء، والمسجلة باستخدام قياس الضغط عالي الدقة (HRM)، تفاصيل أكثر ودقة محسّنة للعديد من أهم قياسات وظيفة المريء الحركية. وهي مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من عسر البلع واضطرابات المريء (DOS) وفرط التوتر (HO).

  • لا يزال قياس الضغط المعياري مفيدًا في استقصاء الارتجاع المعدي المريئي، ولا سيما عند الحاجة إلى مراقبة درجة الحموضة باستخدام قسطرة.

  • قد يكون قياس الضغط المتنقل على مدار 24 ساعة أكثر فائدة من قياس الضغط التقليدي الذي يُجرى في المختبر.

• اختبارات تحفيز المريء:

  • يمكن أن يؤدي حقن الإيدروفونيوم أثناء قياس ضغط المريء إلى تحفيز تقلصات غير طبيعية. ومن محدوديات هذا الإجراء أن المرضى قد يتوقعون ظهور الأعراض، وأنه قد يسبب تقلصات في مريء سليم. وفي الآونة الأخيرة، استُخدم الماء أو الخبز أو وجبة موحّدة، تليها قراءات بعد تناول الطعام.

• قد يكون فحص البلع بالباريوم مفيدًا إذا كان التنظير الداخلي ممنوعًا، مع ضرورة استبعاد المشكلات البنيوية.

• التصوير بالموجات فوق الصوتية:

  • يمكن أن يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل اللمعة عالي التردد مكمّلًا مفيدًا لقياس الضغط عالي الدقة (HRM) في بعض الحالات.⁹

• الفحوصات القلبية:

  • غالبًا ما يُوصى بها (أو تكون قد أُجريت بالفعل) لاستبعاد الأسباب القلبية لألم الصدر.

علاج تشنج المريء

هناك نقص في الأدلة والتجارب المضبوطة في هذا المجال.

العلاج غير الدوائي

• طمأنة بأن هذه ليست أمراضًا قلبية وأنه لا يحدث أي تطور ملحوظ.

• تعديل النظام الغذائي.

• يساعد بعض المرضى تجنّب السوائل الباردة وتناول السوائل الساخنة مع الوجبات.

العلاج الدوائي¹⁰

• استبعدوا الارتجاع المعدي المريئي (من خلال تجربة مثبط لمضخة البروتون)؛ فقد اقترح بعض المؤلفين ذلك كخطوة أولى.

• تشمل الخيارات اللاحقة ما يلي:

  • النترات.

  • حاصرات قنوات الكالسيوم، مثل نيفيديبين أو ديلتيازيم.

  • مضادات الاكتئاب، مثل الترازودون أو الإيميبرامين أو السيرترالين؛ وقد تعمل هذه الأدوية كـ«مسكنات للألم الحشوي».'

  • مثبطات إنزيم الفوسفوديستيراز (مثل السيلدينافيل وغيره) — أدت إلى تخفيف الأعراض في دراسة صغيرة واحدة.

  • زيت النعناع - تكلفته منخفضة وآثاره الجانبية قليلة، لكن هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث حول فعاليته.¹¹

  • الثيوفيلين - تشير بعض الأدلة في إحدى التجارب إلى أنه يخفف ألم الصدر غير القلبي، وقد يساعد على إرخاء جدار المريء.¹²

علاج تدخلي أو جراحي¹³

• حقن ذيفان البوتولينوم:

  • يتضمن ذلك حقن البوتوكس® عند الوصلة المعدية المريئية، وقد يشمل الحقن في عدة مستويات من المريء.

  • في دراستين لهذا العلاج، أفاد الباحثون بنتائج إيجابية، لكنهما افتقرتا إلى مجموعات ضابطة. وقد تكون هناك حاجة إلى تكرار الحقن.

• العلاج الجراحي - يعتبره بعض الأطباء إجراءً جذريًا إلى حدٍّ ما.¹⁴ Options are:

  • توسيع المريء.

  • بضع عضلة المريء - تشير النتائج المنشورة إلى إمكانية النظر في هذا الخيار للمرضى المصابين بتشنج المريء المنتشر المصحوب بأعراض. ومع ذلك، فإن هذه النتائج مستمدة من مراكز متخصصة للغاية.¹⁴ Surgery seems less effective for NE.¹⁵

التكهن¹³

يُرجَّح أن يكون مآل الحالة جيدًا، إذ تشير الأدلة المحدودة المتاحة حتى الآن إلى أن أعراض معظم المرضى تتحسن بمرور الوقت، وأنه من غير المرجح أن تتطور متلازمتا DOS وHO إلى الحالة الأشد، وهي تعذّر الارتخاء المريئي.

إذا كان الاضطراب ثانويًا لحالة مرضية كامنة (مثل تصلّب الجلد)، فإن مآل الحالة يعتمد على مدى السيطرة على المرض الأساسي.