عنق الرحم والاضطرابات الشائعة في عنق الرحم

تشريح عنق الرحم

عنق الرحم هو الجزء من الرحم الذي يشبه الكمثرى المقلوبة والذي يتوافق مع نهاية الساق الضيقة للكمثرى. هذا الهيكل العضلي الأسطواني الشكل يبلغ طوله حوالي 3-5 سم ويقع جزئيًا في الجزء العلوي من المهبل، ويمتد إلى الأعلى في الفضاء خلف الصفاق خلف المثانة وأمام المستقيم.

رسم توضيحي لتشريح الجهاز التناسلي الأنثوي

© مراكز مكافحة الأمراض، ميسيد، ملكية عامة، عبر ويكيميديا كومنز

يتم دعمه بواسطة الأربطة (الأربطة القاعدية جانبياً والأربطة العجزية الرحمية خلفياً). بسبب الانقلاب الأمامي والخلفي، نادراً ما يكون عنق الرحم في نفس المستوى الطولي مع الرحم ويكون متحركاً. يفتح عنق الرحم في تجويف الرحم من الأعلى (عبر الفوهة الداخلية) وفي المهبل من الأسفل (عبر الفوهة الخارجية). تظهر الفوهة دائرية في النساء اللواتي لم يلدن، ولكن يمكن رؤيتها كشق عرضي في النساء اللواتي مررن بالولادة.

رسم تخطيطي للعرض المقطعي

© فريق Blausen.com (2014). "المعرض الطبي لـ Blausen Medical 2014". مجلة ويكي للطب 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436., CC BY 3.0، عبر ويكيميديا كومنز

يتكون بشكل رئيسي من عضلات لا إرادية في الجزء العلوي ونسيج ضام ليفي في الجزء السفلي. يبطن عنق الرحم في الثلثين العلويين منه بنسيج طلائي أسطواني مهدب يتحول إلى نسيج طلائي حرشفي طبقي عند نقطة التقاء العمود الحرشفي أو منطقة التحول، والتي توجد عادة عند الفتحة الخارجية. يختلف موقعها بالنسبة للفتحة الخارجية حسب العمر واستخدام الإستروجين وعوامل أخرى، بما في ذلك الحمل. تعتبر منطقة التحول موقع بدء سرطان عنق الرحم ,، ثاني أكثر أنواع السرطان شيوعًا بين النساء.

يتلقى عنق الرحم إمداداته الدموية من الشرايين المبيضية والرحمية (التي تنشأ من الشريان الأورطي والشرايين الحرقفية الداخلية على التوالي). لديه إمداد عصبي ذاتي (ودي ولاودي) وتصريف لمفاوي إلى العقد اللمفاوية الحرقفية الخارجية والداخلية وكذلك العقدة السدادية والعقد العجزية.

فسيولوجيا عنق الرحم

يعمل عنق الرحم كقناة بين المهبل وجسم الرحم. العديد من الجريبات الغدية العميقة التي تبطن الغشاء المخاطي للعنق الداخلي مسؤولة عن إنتاج المخاط. يتغير قوام هذا المخاط استجابة لمستويات الإستروجين: يكون غزيرًا ومائيًا وقلويًا عندما تكون المستويات مرتفعة، ولكن مع انخفاض المستويات بعد الإباضة، يصبح سميكًا وقليلًا وحمضيًا. أثناء الحمل، يصبح أكثر سمكًا وأكثر تماسكًا، مكونًا سدادة غنية بالكريات البيضاء. يمكن أن يحدث فرط التنسج الغدي الدقيق أثناء الحمل وفور الولادة وكذلك لدى النساء اللواتي يتناولن علاج البروجسترون.

فحص عنق الرحم

نقاط عامة

• يجب إجراء فحص عنق الرحم بالتزامن مع فحص الهياكل المرتبطة الأخرى.

• قدم مرافق (وثق ذلك).¹

• قم دائمًا بشرح ما ستفعله بالضبط في البداية.

• قم بتحضير كل شيء مسبقًا حتى لا يكون هناك أي انقطاع أثناء الامتحان.

• شجع المريضة على إفراغ مثانتها قبل بدء الفحص.

التحضير والعناصر المطلوبة

• الموافقة الشفهية من المريض.

• أريكة مريحة مع غطاء يمكن التخلص منه.

• غطاء للمريضة لتغطية جذعها وساقيها.

• مصدر ضوء مرن.

• قفازات غير معقمة (استخدم قفازين إذا كنت تخطط لإجراء فحص شرجي).

• ماء جاري دافئ.

• موسعات مهبلية بأحجام مختلفة (ضعها في ماء دافئ إذا كانت معدنية).

• هلام تزييت.

• أي أدوات إضافية قد تحتاجها، مثل مجموعة مسحة عنق الرحم.

الفحص²

• ضع المريضة في الوضع الصحيح: يجب أن تكون مستلقية على ظهرها، مع رفع كعبيها نحو مؤخرتها وركبتيها مفتوحتين بلطف؛ يمكن أن تكون قدميها متلاصقتين أو متباعدتين، حسب ما تجده أكثر راحة.

• قم بتدفئة المنظار إذا لزم الأمر وأضف كمية صغيرة من الجل المزلق عليه.

• أخبر المريض أنك ستبدأ.

• افحص الفرج، اكشف الفتحة المهبلية، مع سحب الشفرين والشعر العاني، وأدخل المنظار المغلق، في البداية مع توجيه المقابض إلى جانب واحد، ثم أثناء إدخاله وجهه نحو الأسفل باتجاه أسفل الظهر، وقم بتدويره تدريجياً 90 درجة بحيث تكون المقابض في الأمام.

• عندما تكون مقابض المنظار تقريبًا متساوية مع العجان، افتحه بلطف دون الضغط على الأنسجة الحساسة للإحليل والبظر. وضعه بحيث يكون عنق الرحم بين ذراعي المنظار.

• افحص عنق الرحم، مع ملاحظة شكل الفتحة، وتجانس اللون، وأي عدم تناسق، أو كتل أو أي تشوهات أخرى.

• قم بإجراء مسحة إذا كان ذلك مناسبًا.

• اسحب المنظار برفق إلى الخلف بينما لا يزال مفتوحًا، فقط بما يكفي لتجاوز عنق الرحم (1-2 سم)، ثم قم بتخفيف المنظار قبل سحبه بالكامل.

• عنق الرحم المراوغ:
  إذا لم يكن عنق الرحم مرئيًا على الفور، فلا تسحب على الفور:

  • فكر في توجيه شفرات المنظار (أماميًا أو خلفيًا) حتى يظهر في مجال الرؤية.

  • إذا كان مخفيًا جزئيًا، يمكن استخدام مسحة لإخراجه بالكامل (من الضروري أن تكون قادرًا على رؤية محيطه بالكامل).

  • يمكن للمرافقة أو المرأة نفسها أن تمارس ضغطًا خفيفًا على منطقة فوق العانة.

  • وضع يديها في قبضة في أسفل ظهرها أو تحت أردافها، مما يؤدي إلى إمالة الحوض، قد يساعد.

  • إجراء فحص ثنائي اليدين سيساعد في تحديد موقع عنق الرحم، ومن ثم يمكنك التفكير فيما إذا كان حجم المنظار مناسبًا (إذا كان صغيرًا جدًا، فلن يصل إلى القبو).

  • وضع المريض على جانبه يُستخدم أيضًا بنجاح متفاوت وقد ثبت أنه مفيد في المرضى الذين يعانون من السمنة.³

  في النساء البدينات ومتعددات الولادة، قد تتدلى جدران المهبل بين جانبي المنظار، مما يحجب الرؤية. في هذه الحالة، يمكن لف واقي ذكري أو إصبع قفاز بعد قطع طرفه على المنظار. سيؤدي ذلك إلى إرجاع جدار المهبل بين فكي المنظار.

  إذا كانت الرؤية لا تزال غير كافية، قم بإيقاف الإجراء إما بإعادة المريض في يوم آخر أو بإحالته إلى زميل أو عيادة تنظير عنق الرحم. تأكد من شرح ما يحدث ولماذا.

يمكن أن تكون الفحوصات النسائية الحميمة مرهقة بشكل خاص للنساء اللواتي لديهن تاريخ من الاعتداء الجنسي بسبب الشعور بفقدان السيطرة، وعدم التوازن في القوة، والإحساس الجسدي للفحص.^{4 5} يجب على الأطباء أن يكونوا يقظين لهذا الأمر.⁶

إجراءات تحقيقية إضافية

تنظير المهبل

في بعض الحالات، لا يكون فحص المنظار كافياً (غالباً إذا تم اكتشاف خلايا غير طبيعية في اختبار مسحة روتيني، ولكن أيضاً في حالات النزيف بعد الجماع، الإفرازات المهبلية الشديدة المستمرة، والنزيف بين الدورات الشهرية، وفي المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة) وقد يحتاج عنق الرحم إلى تقييم إضافي باستخدام منظار عنق الرحم (مجهر ثنائي العدسة مثبت). من منظور المريض، يتضمن هذا إجراءً مشابهاً لفحص المنظار، على الرغم من أن الإجراء أطول. يتم فحص المرأة في وضعية الليثوتومي، باستخدام الركائب، وقد يتضمن ذلك تطبيق حمض الخليك أو اليود. قد يتم أخذ خزعة وإجراء علاج بالليزر. يمكن إجراء تنظير عنق الرحم بأمان أثناء الحمل ولكن سيتم تأجيل الخزعات والعلاج حتى بعد وقت الولادة.

إجراءات أخرى

عادةً ما يتم إجراء تقييم إضافي لعنق الرحم في سياق الشكوك بوجود خلل في الرحم، وفي هذه الحالة، قد يُوصى بإجراء تنظير الرحم أو تنظير البطن.

لمعلومات حول سرطان عنق الرحم والمواضيع ذات الصلة، انظر المقالات المنفصلة فحص عنق الرحم (اختبار مسحة عنق الرحم) و سرطان عنق الرحم.

تشوهات هيكلية

التشوهات الخلقية

هذه نادرة نسبياً وتحدث كواحدة من ثلاث مشاكل:

• فشل اندماج قنوات مولر أثناء التطور، مما يؤدي إلى عنق رحم مزدوج أو مقسم (عنق رحم واحد مع فتحتين).

• غياب خلقي أو نقص تنسج عنق الرحم - قد تكون هذه مرتبطة بتشوهات في المسالك البولية أو الجهاز العضلي الهيكلي (خاصة العمود الفقري). قد يحدث نقص جزئي في التكوين؛ إذا كان هناك رحم بدائي يحتوي على بطانة الرحم، يحدث تجمع دموي في الرحم عند البلوغ، مما يسبب ألمًا بطنيًا دوريًا.

• التعرض داخل الرحم للإستروجينات غير الستيرويدية مثل ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول (DES) الذي كان يُستخدم على نطاق واسع في الولايات المتحدة حتى عام 1971 لمنع الولادة المبكرة والإجهاض. 1 من كل 1,000-1,500 جنين أنثى معرضة يصاب بسرطان غدي مهبلي ذو خلايا واضحة في المهبل أو عنق الرحم في أواخر سن المراهقة أو أوائل العشرينات.⁷ تشمل المشاكل الأخرى وجود رحم ناقص التنسج على شكل حرف T بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من الشذوذات الكبيرة والمجهرية في التنظير المهبلي (على سبيل المثال، الحلقات العنقية، الياقات والأغطية، التغيرات الظهارية وتغير موقع تقاطع العمود الحرشفي).

الأورام الحميدة

الزوائد اللحمية
هذه هي الأورام الحميدة الأكثر شيوعًا في عنق الرحم (توجد في 4% من السكان النسائيين). قد تكون داخل عنق الرحم أو عنقية:

• عادةً ما تُكتشف السلائل العنقية في العقد الرابع إلى السادس من العمر. وهي آفات حمراء كرزية قد تكون فردية أو متعددة وقد تظهر كآفة معنقة على ساق بطول متغير.

• الأورام الحميدة في عنق الرحم تكون عادة غير ضارة وتميل إلى الظهور كآفات فردية ناعمة ذات لون رمادي-أبيض وتنزف بسهولة عند لمسها.

تميل السلائل إلى أن تكون بدون أعراض ولكن قد تظهر أيضًا مع نزيف غير طبيعي (مثل أثناء الجماع، فترات الحيض الثقيلة، بين فترات الحيض أو بعد انقطاع الطمث). في بعض الأحيان، قد تنمو بشكل كبير بما يكفي لعرقلة الفتحة الخارجية وبالتالي تسبب العقم. نادرًا ما تكون الخباثة (أقل من 1 في 200 حالة) وتميل الخباثة إلى النشوء من مصادر خارج عنق الرحم.

يمكن إزالة السلائل ولكن يجب إرسالها جميعًا إلى الفحص النسيجي. إذا كانت المرأة لا تعاني من أعراض، يمكن ببساطة إزالتها عن طريق لفها. قد يتم إحالة المرضى لهذا الإجراء، ولكن إذا كانت صغيرة (أقل من 2 سم × 1 سم) وكنت واثقًا من إجراء هذا الإجراء، يمكن القيام بذلك في عيادتك. ومع ذلك، كن حذرًا من بطء القلب الناجم عن تحفيز العصب المبهم والذي قد يحتاج إلى علاج بالأتروبين. قد يحدث نزيف أيضًا ويتطلب الكي لوقف النزيف. يمكن إجراء التوسيع الجراحي والكشط، أو الاستئصال الجراحي الكهربائي، أو استئصال السلائل بالمنظار الرحمي للحالات الأكثر استمرارًا. في بعض الأحيان، يمكن أن يشبه مظهر عنق الرحم الملتئم بعد الخزعة المخروطية سليلة كبيرة.

يجب إحالة جميع المرضى الذين لديهم آفات مشبوهة أو الذين يعانون من أعراض إلى عيادة متخصصة وإرسال الآفات إلى علم الأنسجة.

الأورام الليفية (الورم العضلي/الورم العضلي الأملس))
عند العثور عليها في عنق الرحم،, الأورام الليفية (الورم العضلي/الورم العضلي الأملس) هي كتل ناعمة وصلبة وغالبًا ما تكون منفردة وتميل إلى أن تكون صغيرة (5-10 مم في القطر). تشكل حوالي 3-9% من الأورام الليفية الرحمية. الورم الليفي الذي ينمو إلى الأسفل في عنق الرحم من أعلى في الرحم هو حالة أكثر شيوعًا. الأعراض تتعلق بحجمها وموقعها الدقيق: عسر التبول، الإلحاح، انسداد عنق الرحم وعسر الجماع.

يتم توجيه الإدارة حسب حجم الآفة وعمر المريضة (سواء كانت ترغب في الاحتفاظ بالخصوبة). يتراوح ذلك من المراقبة البسيطة، إلى العلاج الطبي باستخدام ناهضات هرمون مطلق لموجهة الغدد التناسلية (GnRH)، إلى الجراحة. الأخيرة تكون معقدة بسبب صعوبة الوصول النسبي إلى هذه الآفات وقربها من المثانة والحالبين.

بطانة الرحم العنقية
الانتباذ البطاني الرحمي في عنق الرحم ليس نادرًا وعادة ما يُعتبر أنه يسبب أعراضًا قليلة. قد يظهر على شكل آفات زرقاء حمراء أو زرقاء سوداء بقطر 1-3 مم. في بعض الأحيان، يمكن أن يسبب نزيفًا بعد الجماع وقد يظهر ككتلة. ما لم تكن هناك أعراض كبيرة، يتم إدارة الغالبية العظمى من المرضى بشكل محافظ، ولكن يجب إحالة أي مريض يشتبه في إصابته بالانتباذ البطاني الرحمي العنقي إلى طبيب نسائي لتأكيد التشخيص واستبعاد الآفات الأكثر خطورة.

أورام غير عادية أكثر

• الورم الحليمي الحرشفي.

• فرط التنسج الميكروغدي.

• ورم غدي ليفي حليمي.

• ورم وعائي دموي.

• بقايا القناة الميزونفريكية.

• نسيج غير متجانس.

تشوه الشكل

• تضيق - قد تكون هذه المشكلة خلقية أو مكتسبة وتميل إلى الحدوث عند مستوى الفوهة الداخلية. هناك عدد من الأسباب والارتباطات:

  • الاستئصال بالحرارة الكهربائية للآفات العنقية هو السبب الأكثر شيوعًا للتضيق (يحدث في 1.3% من الحالات).

  • تشمل الأسباب المكتسبة الأخرى العلاج الإشعاعي، العدوى، الأورام والتضمر بعد الخزعة المخروطية.

  • قد يكون مرتبطًا أيضًا بالانتباذ البطاني الرحمي.

  
  المرضى قبل انقطاع الطمث يعانون من اضطرابات الدورة الشهرية، الألم والعقم، بينما قد يبقى المرضى بعد انقطاع الطمث بدون أعراض أو يطورون أعراضًا على مدى فترة طويلة جدًا من الزمن، وبعد ذلك قد يظهرون مع هيماتوميترا، هيدروميترا أو بيوميترا. يتم التشخيص عند الفشل في إدخال موسع بحجم 1-2 مم في تجويف الرحم ويتم تأكيده عند العثور على رحم كبير ولكنه غير مؤلم عند اللمس. يتم العلاج باستخدام موسعات موجهة بالموجات فوق الصوتية أو باستخدام موسعات تناضحية مثل خيام اللاميناريا (حيث يتم تعبئة الأعشاب البحرية المجففة من اللاميناريا في عنق الرحم وتتمدد ببطء). يمكن استخدام التحاميل البروستاجلاندينية لتليين عنق الرحم حيث تكون هناك حاجة للوصول لإجراءات مثل تنظير الرحم.

• انقلاب عنق الرحم (كان يُطلق عليه سابقًا تآكل أو كشط عنق الرحم) - يحدث هذا عندما يتم عرض الظهارة العمودية لعنق الرحم خارج الفوهة:

  • يتضخم عنق الرحم تحت تأثير الإستروجين ونتيجة لذلك يتم انقلاب القناة العنقية. يُرى عند الفحص كحلقة حمراء حول الفوهة ويعتبر شائعًا لدرجة أنه يُعتبر طبيعيًا.

  • يُرى بشكل شائع في المراهقين، أثناء الحمل وفي النساء اللواتي وسائل منع الحمل الهرمونية المركبة ولكن يمكن رؤيته في أي عمر.

  • عادةً ما تكون حالة بدون أعراض، ولكن في بعض الأحيان يظهر المرضى نزيفًا أو إفرازات مفرطة.

  • بمجرد تأكيد وجود مسحة عنق رحم طبيعية (أو تأكيد وجود انقلاب عنق الرحم عند الفحص، إذا كانت المريضة صغيرة جدًا لإجراء المسحة)، يتم التعامل معها بنشاط فقط إذا كانت هناك أعراض. مع مرور الوقت، تعزز حموضة المهبل التحول إلى الظهارة الحرشفية مما يؤدي إلى اختفاء الأعراض.

  • بعد التوقف عن استخدام أي وسيلة منع حمل تحتوي على الإستروجين، تكون خيارات العلاج مثيرة للجدل ولكنها تشمل العلاج بالحرارة، العلاج بالتبريد، الجراحة باستخدام الليزر والعلاج بالموجات الدقيقة.

• أكياس نابوثيان (جريب نابوثيان/أكياس احتباس مخاطية/أكياس إدخال ظهارية):

  • مثل الانقلاب، تُعتبر هذه الآفات المليئة بالمخاط شائعة جدًا لدرجة أنها تُعتبر جزءًا طبيعيًا من عنق الرحم لدى البالغين. تبدو مثل آفات متعددة شفافة أو معتمة، بيضاء أو صفراء، يتراوح حجمها من 2 مم إلى 10 مم.

  • تحدث نتيجة التحول النسيجي الذي يؤدي إلى تغطية الخلايا الحرشفية فوق الظهارة العمودية مع وجود تجاويف منتجة للمخاط داخلها. عندما لا يمكن طرد المخاط بعد الآن، يتكون كيس نابوثيان.

  • هم بدون أعراض ولا يحتاجون إلى علاج. نادرًا ما قد يكونون مشكلة إذا نما حجمهم بشكل كبير جدًا، وفي هذه الحالة يمكن علاجهم بالكي أو العلاج بالتبريد.

• تمزق:

  • يمكن أن يحدث هذا بعد التوسيع الميكانيكي لعنق الرحم؛ وبالتالي، يمكن أن تؤدي تمزقات عنق الرحم إلى تعقيد تنظير الرحم والإجهاض.

  • يقلل الميزوبروستول قبل تنظير الرحم من خطر تمزق عنق الرحم لدى النساء قبل انقطاع الطمث ولكنه لا يؤثر على النساء بعد انقطاع الطمث.⁸

  • يحدث بشكل أكثر شيوعًا في وجود تضيق عنق الرحم أو ضموره وقد يحدث أيضًا أثناء الولادة.

  • الجروح الحادة تظهر مع نزيف وتحتاج إلى خياطة بمجرد تحديد مدى الجرح.

  • قد يؤدي الإصلاح السيء إلى عدم كفاءة عنق الرحم لاحقًا.

التهاب عنق الرحم

• الأعراض - تتراوح هذه الأعراض من عدم وجودها إلى إفرازات صفراء-خضراء غير طبيعية، نزيف (خاصة بعد الجماع)، عسر التبول.

• علامات - إفرازات مخاطية قيحية خضراء/صفراء/غير شفافة. هشاشة عنق الرحم (ينزف بسهولة).

• الجناة الشائعون - Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ,فيروس الورم الحليمي البشري، فيروس الهربس البسيط و المشعرات المهبلية.

• العلاج - مضاد للميكروبات، موجه بنتائج المسحات.

انظر المقال المنفصل الأمراض المنقولة جنسياً لمزيد من المعلومات.

يمكن أن يكون التهاب عنق الرحم الالتهابي ناتجًا أيضًا عن صدمة ميكانيكية (السدادات القطنية، الحلقات المهبلية، الخيوط من جهاز داخل الرحم)، أو مهيجات كيميائية (الغسول المهبلي، مبيدات النطاف)، وأمراض التهابية جهازية مثل مرض بهجت. يعتمد العلاج على السبب.

مشاكل عنق الرحم أثناء الحمل

قصور عنق الرحم

عادةً ما يتم تشخيص هذه الحالة في سياق حدوث إجهاض بعد 12-14 أسبوعًا أو في حالة الولادة المبكرة. تظهر الحالة على شكل توسع غير مؤلم في عنق الرحم حيث تنتفخ الأغشية وتنفجر تلقائيًا في النهاية. يعتمد التشخيص على تاريخ سابق من حالات الإجهاض في الثلث الثاني من الحمل، وقد يؤكد الفحص بالموجات فوق الصوتية تقصير أو قمع عنق الرحم.

يتضمن العلاج وضع غرزة عنق الرحم (تطويق) بشكل وقائي بهدف منع فقدان الحمل (يمكن أيضًا إجراء إجراء طارئ).

تظهر عملية ربط عنق الرحم بعض الفوائد للنساء اللواتي لديهن دليل على قصر عنق الرحم عند الفحص البدني، ولكن ليس لأولئك اللواتي ليس لديهن قصر في عنق الرحم ولكن لديهن تاريخ سابق من الولادة المبكرة أو حيث تم رؤية قصر عنق الرحم فقط عبر الموجات فوق الصوتية.⁹

الحمل خارج الرحم في عنق الرحم

عنق الرحم هو الموقع الأقل شيوعًا للحمل خارج الرحم، حيث يحدث في 0.2% من حالات الحمل خارج الرحم. قد يظهر كظل أزرق على عنق الرحم، ونادرًا ما يمكن تحديد كيس الحمل والجنين الحي عبر التصوير بالموجات فوق الصوتية. هذه حالة نادرة جدًا لدرجة أنه لا يوجد بروتوكول إدارة، ولكن من الدراسات الحالة المتاحة، يبدو أن الإنهاء الطبي هو الخيار الأفضل لأن النزيف المهدد للحياة قد يحدث.