داء المبيضات المهبلي والفرجي

مرادفات: القلاع، داء المبيضات الفرجية المهبلية

ما هو داء المبيضات المهبلي والفرجي؟

هذه عدوى فطرية في الجزء السفلي من الجهاز التناسلي الأنثوي.

كيف يتطور داء المبيضات المهبلي والفرجي (التسبب في المرض)?

الكائن المسبب للعدوى هو فطر يتكاثر عن طريق التبرعم:

• 85-90% من الحالات ناتجة عن Candida albicans.¹

• تشمل الكائنات الأخرى Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei و Candida parapsilosis.

تحدث التهابات فطرية أخرى في المهبل بسبب Saccharomyces cerevisiae (خميرة البيرة) و (نادراً) Trichosporon spp.

المبيضات هي كائن طبيعي متعايش في المهبل. تشير الأبحاث الحديثة إلى أن داء المبيضات المهبلي والفرجي العرضي (VVC) ليس ناتجًا عن عدوى انتهازية أو نقص في المناعة، بل هو استجابة فرط حساسية للكائن المتعايش. قد تكون هذه الاستجابة محددة وراثيًا ويبدو أن الإستروجين يلعب دورًا أيضًا.

ما مدى شيوع داء المبيضات المهبلي والفرجي (علم الأوبئة)?

الحدوث والانتشار²

• ذروة حدوث الحالة تكون في سن 20-40 عامًا.

• 70% من النساء يذكرن أنهن أصبن بالتهاب المهبل الفطري في مرحلة ما من حياتهن.

• 8٪ يعانون من عدوى متكررة.

• 10٪ من النساء لديهن استعمار مهبلي بدون أعراض مع كانديدا الأنواع ولا تحتاج إلى علاج.

من المستحيل تقريبًا تقدير معدل حدوث التهاب المهبل الفطري الحاد، حيث لا يتم الإبلاغ عنه بشكل كافٍ للأطباء بسبب وجود خيارات علاج فعالة تُباع بدون وصفة طبية. وعلى الرغم من أن التهاب المهبل الفطري ليس خطيرًا، إلا أن العبء الكبير للمرض يؤدي إلى تكاليف طبية تقدر بحوالي 1.8 مليار دولار سنويًا، وتم تقدير التأثير الاقتصادي بسبب ساعات العمل الضائعة ليصل إلى مليار دولار إضافي سنويًا في الولايات المتحدة وحدها.³

عوامل الخطر⁴

• الحمل.

• داء السكري (لا يبدو أن تحمل الجلوكوز المتضرر أثناء الحمل يشكل عامل خطر ذو دلالة إحصائية).

• العلاج بالمضادات الحيوية واسعة الطيف.

• العلاج الكيميائي.

• جسم غريب في المهبل.

• قد تؤدي وسائل منع الحمل إلى تكرار الإصابة بعدوى المبيضات المهبلية والفرجية - لكن الأدلة متضاربة وذات جودة ضعيفة.

الأعراض والعلامات لعدوى المبيضات المهبلية والفرجية (عرض تقديمي)⁵

الأعراض

• حكة الفرج.

• ألم في الفرج.

• إفرازات بيضاء تشبه الجبن. الإفرازات غير كريهة الرائحة. الإفرازات ذات الرائحة الكريهة أو القيحية تشير إلى عدوى بكتيرية.

• عسر الجماع (سطحي).

• عسر التبول (خارجي).

تميل الأعراض إلى التفاقم قبل الدورة الشهرية وتخف أثناء الحيض.

علامات

• احمرار الفرج، ربما مع تشقق.

• وذمة الفرج.

• آفات الأقمار الصناعية.

• سحج.

التشخيص التفريقي²

• التهاب المهبل البكتيري (BV).

• المشعرات المهبلية.

• الأمراض المنقولة جنسياً (STIs).

• التهاب المهبل الضموري أو نقص الإستروجين.

• عدوى الديدان (خاصة الدودة الخيطية/الدودة الدبوسية عند الفتيات الصغيرات).

• الحزاز المتصلب.

• التهاب الجلد التماسي (استفسر عن المنتجات الصحية الجديدة).

• الأكزيما.

• الصدفية.

• تهيج ميكانيكي - مثل، راكبي الدراجات لمسافات طويلة، الاعتداء الجنسي على الفتيات.

• ناسور مستقيمي مثاني.

• التهاب المسالك البولية.

تشخيص داء المبيضات المهبلي والفرجي (تحقيقات)

• لا حاجة لمسحات مهبلية روتينية.

• في حالة الاشتباه بعدوى بكتيرية/مقاومة أو معقدة، يجب أخذ مسحات من القبو الأمامي أو الجدار المهبلي الجانبي وإرسالها للفحص المجهري، الزراعة والحساسية.

• تبدو المسحات الذاتية بديلاً صالحًا للكشف عن العدوى الفطرية.⁶

• خذ عينة بول في منتصف الجريان (MSU) إذا كانت الأعراض قد تكون بسبب عدوى في المسالك البولية.

إدارة داء المبيضات المهبلي والفرجي⁴

نصائح عامة

• استخدمي بديل الصابون لتنظيف منطقة الفرج (انصحي المريضة بعدم استخدامه داخليًا وعدم استخدامه أكثر من مرة يوميًا).

• استخدمي مرطبًا لترطيب جلد الفرج.

• ارتدِ ملابس داخلية فضفاضة (على الرغم من وجود أدلة قليلة لدعم ذلك).

• تجنب استخدام المهيجات الموضعية مثل المنتجات المعطرة.

• نظافة جيدة.

العلاج الدوائي

تقدم العلاجات الموضعية والفموية بالأزول معدل شفاء سريري وميكولوجي يزيد عن 80% في حالات داء المبيضات المهبلي والفرجي الحاد غير المعقد.⁴ ستؤثر التفضيلات الشخصية، والتوافر، والقدرة على تحمل التكاليف على الاختيار.

لحلقة واحدة

• وصف مضاد فطري مهبلي مثل كلوتريمازول أو ميكونازول على شكل تحاميل، أو مضاد فطري فموي مثل فلوكونازول أو إيتراكونازول.

• إذا كانت هناك أعراض في الفرج، فكر في استخدام إيميدازول موضعي أيضًا (مثل كلوتريمازول أو ميكونازول). تتوفر عبوات مشتركة من التحاميل/الكريم المهبلي والكريم الموضعي.

• يرجى ملاحظة أن العلاج الموضعي قد يزيد من أعراض الحرقان في الأيام الأولى وقد يفضل المريض العلاج الفموي إذا كان لديهم التهاب/وذمة في الفرج.

• يمكن شراء كلوتريمازول داخل المهبل، وكريم كلوتريمازول، وفلوكونازول الفموي بدون وصفة طبية.

• انصح المرأة بالعودة إذا لم تختفِ أعراضها خلال 7-14 يومًا.

• إذا اختفت الأعراض، فلا حاجة لاختبار الشفاء أو المتابعة.

التهابات شديدة

• خذ مسحات مهبلية وأرسلها للزراعة، الفحص المجهري والحساسية لتأكيد التشخيص.

• عالج بجرعتين من الفلوكونازول الفموي (150 ملغ) بفاصل ثلاثة أيام.

• إذا كان الفلوكونازول الفموي غير مناسب، يُعالج باستخدام تحميلة كلوتريمازول بجرعة 500 ملغ، جرعتين بفاصل ثلاثة أيام.

• فكر في إضافة كريم إيميدازول موضعي، مثل كلوتريمازول إذا كانت هناك أعراض في الفرج.

• انصح المرأة بالعودة إذا لم تختفِ أعراضها خلال 7-14 يومًا.

• اطلب نصيحة متخصصة للفتيات دون سن 16 عامًا.

فشل العلاج

• استبعد الامتثال الضعيف. فكر في دورة قصيرة من مضاد الفطريات الفموي إذا كان هناك امتثال ضعيف للعلاج المهبلي.

• إذا كانت الأعراض تتحسن والالتزام جيدًا، فكر في وصف دورة علاج ممتدة إما عن طريق المهبل أو عن طريق الفم.

• يمكن أن تسبب العلاجات الموضعية تهيج الفرج والمهبل لذا يجب أخذ ذلك في الاعتبار.

• ابحث عن تشخيص بديل:

  • فكر في قياس درجة حموضة المهبل (كانديدا الأنواع. درجة الحموضة ≤4.5; التهاب المهبل البكتيري و T. vaginalis pH >4.5).

  • خذ مسحة مهبلية للفحص المجهري، الزراعة والحساسية.

• اطلب نصيحة متخصصة للفتيات دون سن 16 عامًا، إذا:

  • فشل العلاج مرة أخرى.

  • التشخيص غير مؤكد.

  • تم تحديد نوع غير ألبكانز.

  • فشل العلاج غير مفسر.

نادراً ما قد يصاب الشركاء الذكور بعدوى المبيضات التهاب الحشفة. لا يوجد دليل يدعم علاج الشركاء الجنسيين الذكور الذين لا تظهر عليهم أعراض في حالات داء المبيضات المهبلي والفرجي العرضي أو المتكرر. كما لا يوجد دليل على انتقال العدوى الجنسية للأعضاء التناسلية كانديدا الأنواع بين النساء اللواتي يمارسن الجنس مع النساء.

العلاج أثناء الحمل⁴

• يجب استخدام كلوتريمازول أو ميكونازول داخل المهبل. لا يوجد دليل على أن أحدهما أكثر فعالية من الآخر.

• يجب الاستمرار في العلاج لمدة سبعة أيام.

• يمكن أيضًا استخدام كلوتريمازول أو ميكونازول الموضعي لأعراض الفرج.

• تفضل بعض النساء إدخال الفرازج باليد لتجنب أي ضرر لعنق الرحم.

• انصح المرأة بالعودة إذا لم تختف الأعراض خلال 7-14 يومًا.

• قم بإحالة المريض إلى عيادة طب الجهاز البولي التناسلي إذا كان هناك أي اشتباه في وجود عدوى منقولة جنسيًا.

المرضى ذوو المناعة الضعيفة

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من مرض السكري أو فيروس نقص المناعة البشرية المسيطر عليه، يتم التعامل مع العدوى غير المعقدة والشديدة والمتكررة كما هو الحال بالنسبة للنساء بدون مرض السكري أو فيروس نقص المناعة البشرية.

الرأي الخبير هو أن النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية والالتهابات الفطرية المهبلية العرضية (بما في ذلك العدوى المتكررة) يجب أن يعاملن بنفس الطريقة التي تعامل بها النساء غير المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية.⁴ ومع ذلك، فإن داء المبيضات الفرجية المهبلية يحدث بشكل أكثر تكرارًا ومن المرجح أن يستمر لدى النساء المصابات بفيروس نقص المناعة البشرية، وقد تكون هناك حاجة إلى دورات علاج أطول.

العلاج الذاتي

بمجرد تشخيص الإصابة بداء المبيضات غير المعقد، يمكن نصح النساء بعلاج الحلقات اللاحقة باستخدام المنتجات المتاحة دون وصفة طبية. ومع ذلك، يُنصح بطلب رأي طبي إضافي إذا:

• أقل من 16 أو أكثر من 60 عامًا.

• حامل أو مرضعة.

• أعراض تختلف عن الطبيعي - مثل، إفرازات كريهة الرائحة، تقرحات، بثور.

• اضطراب جهازي.

• الأعراض لا تتحسن بعد استخدام العلاج المتاح دون وصفة طبية.

• حدثان في ستة أشهر ولم يرَ المريض أخصائي رعاية صحية بشأن هذا لأكثر من عام.

• المريض/الشريك قد أصيب بعدوى منقولة جنسيًا سابقًا.

• نزيف غير طبيعي في الدورة الشهرية أو ألم في أسفل البطن.

• رد فعل سلبي سابق تجاه العلاجات المضادة للفطريات، أو كانت غير فعالة.

العلاجات البديلة

• لا يوجد دليل يدعم استخدام اللاكتوباسيلوس عن طريق الفم أو المهبل للوقاية والعلاج من داء المبيضات المهبلي والفرجي. ومع ذلك، لا يوجد دليل على أنها تسبب ضررًا.

• هناك فقط أدلة منخفضة الجودة لدعم استخدام البروبيوتيك.⁷⁸

• لقد ثبت أن زيت شجرة الشاي والزيوت الأساسية الأخرى لها خصائص مضادة للفطريات في المختبر. ومع ذلك، قد تسبب تفاعلات فرط الحساسية ولا يوجد دليل كافٍ للتوصية باستخدامها.

المضاعفات والتوقعات

• معدل الشفاء هو 80% للحالات غير المعقدة.²

• يمكن أن تحدث الاكتئاب والمشاكل النفسية الجنسية لدى النساء اللواتي يعانين من نوبات متكررة.

• العلاج أثناء الحمل يكون أكثر عرضة للفشل؛ لذا يُنصح بفترة علاج أطول.

الوقاية من داء المبيضات المهبلي والفرجي

أدت التطورات في فهم الآليات الممرضة الموجودة في الكانديدا إلى تطوير لقاح يجري حاليًا اختباره.⁹¹⁰

التهاب المهبل والفرج الفطري المتكرر¹¹

يُعرَّف داء المبيضات المهبلي والفرجي المتكرر بأنه حدوث أربع نوبات أو أكثر في السنة مع تحسن جزئي أو كامل للأعراض بين النوبات.¹²

حوالي 5% من النساء اللواتي يصبن بنوبة واحدة من داء المبيضات المهبلي والفرجي سيصابون بالمرض المتكرر.

عادة ما يكون بسبب الإصابة بـ C. albicans وعوامل المضيف المختلفة بما في ذلك:

• داء السكري.

• تثبيط المناعة.

• استخدام المضادات الحيوية واسعة الطيف.

• ارتباط محتمل بالحساسية، خاصة التهاب الأنف التحسسي.

تحقيق

• أرسل مسحة مهبلية عالية للفحص المجهري، الزراعة والحساسية لاستبعاد التشخيصات البديلة.

• فكر في قياس درجة حموضة المهبل (انظر تحت 'فشل العلاج' أعلاه).

• تحقق من تعداد الدم الكامل ومستوى الجلوكوز أثناء الصيام، اعتمادًا على مستوى الشك السريري.

العلاج⁵

ابدأ علاج التحريض

• إما ثلاث جرعات من فلوكونازول 150 ملغ (جرعة واحدة 150 ملغ تؤخذ كل 72 ساعة)؛ أو علاج موضعي بالإيميدازول لمدة 10-14 يومًا حسب الاستجابة.

• يمكن استخدام كريم موضعي بالإضافة إلى ما سبق لأعراض الفرج.

الصيانة والمعالجة الإضافية

• قدم وصفة طبية لـ 'العلاج حسب الحاجة'، أو وصف نظام صيانة لمدة ستة أشهر.¹²

• في كلتا الحالتين، قم بمراجعة المريض بعد ستة أشهر.

• تشمل الاحتمالات لنظام الصيانة:

  • 500 ملغ كلوتريمازول داخل المهبل مرة أسبوعياً.

  • 150 ملغ فلوكونازول عن طريق الفم مرة واحدة أسبوعياً.

  • 50-100 ملغ إيتراكونازول عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا.

  • قد يؤدي استخدام زافيرلوكاست بجرعة 20 ملغ مرتين يوميًا لمدة ستة أشهر إلى تحقيق الهدوء. قد يكون هذا بديلاً للوقاية المستمرة، خاصة لدى النساء المصابات بالحساسية.

  • تم إثبات أن تناول السيتريزين بجرعة 10 ملغ يوميًا لمدة ستة أشهر يمكن أن يؤدي إلى تخفيف الأعراض لدى النساء اللواتي لا يوفر الفلوكونازول وحده لهن حلاً كاملاً للأعراض.

  • وجدت مراجعة كوكرين لعام 2022 فرقًا طفيفًا في الفعالية بين الأنظمة المحتملة.¹³

الوقاية تقلل من الانتكاس إلى ما بين 9-19% من النساء، لكن الشفاء يبقى صعب التحقيق.¹²

اعتبارات أخرى في العدوى المتكررة

• قدم نصائح عامة كما هو الحال مع العدوى غير المتكررة.

• النظر في مراجعة وسائل منع الحمل:

  • يبدو أن داء المبيضات المهبلي والفرجي يكون أكثر شيوعًا إذا تعرض المهبل للإستروجين، ولكن ما إذا كانت موانع الحمل الهرمونية المركبة تزيد بالفعل من خطر داء المبيضات المهبلي والفرجي غير مؤكد لأن الأدلة متضاربة.

  • تظهر إحدى الدراسات أن التحول إلى وسيلة منع الحمل القابلة للحقن التي تحتوي فقط على البروجستيرون قد يساعد في تخفيف الأعراض لدى النساء اللواتي يعانين من داء المبيضات المهبلي والفرجي المتكرر.¹⁴

  • تأثير التحول إلى أشكال أخرى من وسائل منع الحمل التي تحتوي على البروجستوجين فقط غير مؤكد.

• تحسين التحكم في نسبة السكر في الدم لدى مرضى السكري.

• اطلب نصيحة متخصص للفتيات تحت سن 16 عامًا.