الأرتكاريا

ما هي الشرى؟

Urticaria, otherwise known as hives, is an itchy red blotchy rash resulting from swelling of the superficial part of the skin. It can be localised or more widespread. الوذمة الوعائية occurs when the deeper tissues, the lower dermis and subcutaneous tissues, are involved and become swollen.

المظهر

الآفة النموذجية هي حطاطة أو لويحة بيضاء مركزية مثيرة للحكة بسبب تورم سطح الجلد (الشرى). تحيط بها هالة حمامية. تكون الآفات متغيرة في الحجم والشكل وقد تكون مرتبطة بتورم الأنسجة الرخوة للجفون والشفتين واللسان (وذمة وعائية).

عادةً ما تكون الآفات الفردية عابرة. تظهر وتختفي في غضون دقائق إلى ساعات قليلة وقد يكون من الضروري طرح أسئلة دقيقة لتحديد ذلك. إذا كان هناك عدم يقين بشأن مدة بقاء كل آفة، فإن رسم خط حول آفة واحدة سيظهر أي تغيير عند فحصها في اليوم التالي. قد تتحد الحطاطات الفردية لتشكل بقعًا كبيرة.

الأرتكاريا

© جيمس هيلمان، دكتور في الطب، CC BY-SA 3.0، عبر ويكيميديا كومنز

عرض بحجم أكبر

من حيث الجدول الزمني، يمكن تصنيف الشرى إلى:¹

• الشرى الحاد - حيث تستمر الأعراض لأقل من ستة أسابيع.

• الشرى المزمن - حيث تستمر الأعراض لأكثر من ستة أسابيع.

ما مدى شيوع الشرى؟ (علم الأوبئة)¹

الشرى الحاد أكثر شيوعًا بكثير من الشرى المزمن. معدل الانتشار مدى الحياة لجميع أنواع الشرى هو 8-10%، مقارنة بـ 20% للشرى الحاد. تم تقدير معدل انتشار الشرى المزمن بنسبة 2-3%. الشرى الحاد أكثر شيوعًا في الأطفال والمراهقين منه في البالغين، وأكثر شيوعًا في النساء منه في الرجال، مع ذروة عمرية تتراوح بين 20-40 عامًا. وهو أكثر شيوعًا في الأفراد الذين لديهم تأتب.

أسباب الشرى (علم الأسباب)²

الشرى ناتج عن تنشيط الخلايا البدينة في الجلد، مما يؤدي إلى إطلاق الهيستامين ووسائط أخرى. هذه المواد الكيميائية تسبب تسرب الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى تورم الجلد، وتوسع الأوعية الدموية مما يسبب التفاعل الحمامي. قد يتم تحديد محفز يسبب هذا الإطلاق ولكن غالبًا ما يكون السبب غير قابل للتحديد، خاصة في الشرى المزمن. يُعتقد أن تفاعل مناعي ذاتي متورط في العديد من هذه الحالات.

بعض المحفزات مذكورة أدناه ضمن قسم التصنيف.

التصنيف السريري²

هناك بعض الاختلافات في المصطلحات والتصنيف على المستوى الدولي.³

تصنف الإرشادات البريطانية الشرى كما يلي:

الشرى الحاد¹

في حالة الشرى الحاد، يتم تحديد السبب في حوالي نصف الحالات فقط. تشمل المحفزات المحتملة:

• الحساسية: الأطعمة، اللدغات، اللسعات، الأدوية.

• العدوى الفيروسية مثل التهاب الكبد.

• Bacterial infections such as هيليكوباكتر بيلوري.

• ملامسة الجلد للمواد الكيميائية، القراص، اللاتكس، إلخ.

• المحفزات الفيزيائية: الفرك القوي (الكتابة الجلدية)، الضغط، البرد، الحرارة.

الشرى المزمن

أنواع الشرى المزمن الفرعية هي:

• الشرى المزمن العفوي. تشمل المحفزات الأدوية، التوتر والعدوى. كان يُطلق عليه سابقًا الشرى مجهول السبب.

• الشرى المناعي الذاتي (وفقًا للإرشادات الأوروبية، يندرج هذا تحت نوع الشرى المزمن التلقائي المذكور أعلاه).⁴ This may account for half of all cases of chronic urticaria in adults and older children. There may be an association with other autoimmune conditions.

• الشرى المستحث. تشمل المحفزات:

  • التلامس مع الماء الساخن أو البارد (المائي).

  • التمرين أو العاطفة (كوليني).

  • التعرض للبرد أو الحرارة.

  • فرك قوي، إصابة طفيفة (الكتابة الجلدية).

  • الضغط (الضغط المتأخر).

  • الاهتزاز.

  • التعرض للشمس (الشمسية).

تشير الإرشادات البريطانية إلى الشرى المزمن/الوذمة الوعائية؛ كما تدرج الوذمة الوعائية بدون حطاطات كنوع فرعي وتشير إلى التهاب الأوعية الدموية الشروي كتشخيص تفريقي. التهاب الأوعية الدموية الشروي هو التهاب الأوعية الدموية في الجلد يتميز بالتهاب الأوعية الدموية الصغيرة بدلاً من الشرى.⁵ Causes include infection (hepatitis B/C, glandular fever or streptococcal infection), medication (penicillins, fluoxetine, thiazides, allopurinol, quinolones or carbamazepine), autoimmune disease, paraproteinaemia and malignancy.

شرى الكتابة على الجلد

© R1carver، CC BY-SA 3.0، عبر ويكيميديا كومنز

عرض بحجم أكبر

التشخيص التفريقي¹

• الحمامى متعددة الأشكال.

• التهاب الجلد الحلئي.

• الفقاع.

• الحمرة.

• الأكزيما.

• الشرى الصباغي.

• حكة مزمنة.

• الطفح الجلدي متعدد الأشكال أثناء الحمل.

• التهاب الأوعية الدموية الشروي (as above).

تحقيق^{1 2}

عادةً ما يتم التشخيص سريريًا وبناءً على التاريخ - خاصةً في حالة الشرى العادي الحاد - ولا توجد حاجة لإجراء تحقيقات. يمكن تأكيد التشخيص بمجرد إثبات أن الآفات الفردية تستمر لبضع ساعات فقط. قد يشير التاريخ المفصل إلى وجود محفز في بعض الحالات.

في الحالات المزمنة أو المتكررة التي تتطلب تحقيقات، سيتم توجيه هذه التحقيقات بواسطة التاريخ الطبي.

قد تشمل الفحوصات:

• FBC.

• ESR أو CRP.

• اختبارات وظائف الكبد.

• تحدي جسدي. اختبار التحفيز بالبرودة (مكعب الثلج)، اختبار التحفيز بالحرارة (الماء الدافئ)، اختبار الضغط، اختبار الضوء فوق البنفسجي، التمرين أو التحفيز بالحمام الساخن للأرتكاريا الكولينية.

• استثارة الكتابة الجلدية.

• اختبار الرقعة/اختبار الوخز للأرتكاريا التلامسية.

• اختبارات IgE للحساسية المحددة.

• الأجسام المضادة للغدة الدرقية إذا كان يُشتبه في آلية المناعة الذاتية.

• استبعاد الأدوية أو الأطعمة المشتبه بها.

• اختبارات للأمراض المعدية مثل التهاب الكبد.

• خزعة الجلد (التهاب الأوعية الدموية الشروي).

• H. pylori testing if there are gastrointestinal symptoms.

• شريط اختبار البول للبحث عن الدم في البول والبروتين في البول.

علاج وإدارة الشرى^{1 2}

حيثما أمكن، حدد السبب وعالجه. يجب تقليل العوامل المفاقمة غير المحددة، مثل ارتفاع درجة الحرارة، التوتر، الكحول، الكافيين والأدوية التي من المحتمل أن تسبب الشرى (مثل الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs) ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)). قد تساعد العوامل الموضعية المضادة للحكة مثل غسول الكالامين أو المنثول الموضعي بنسبة 1% في كريم مائي في تخفيف الأعراض.

مضادات الهيستامين H₁ antihistamines are the mainstay of treatment. Cetirizine, loratadine and fexofenadine are usual choices. Studies comparing antihistamines are limited and so far no single antihistamine has shown itself to be superior for chronic spontaneous urticaria.⁶ Once symptom control has been achieved, the antihistamine should be continued for 3-6 months.

عندما تكون الجرعة القياسية من H غير المهدئ₁ antihistamine is ineffective, doses of up to four times the standard dose may be used, or another antihistamine added. Evidence for up-titrating the dose varies.⁷ An additional sedating antihistamine such as chlorphenamine may be useful if itch is interfering with sleep. Avoid hydroxyzine if the person has a prolonged QT interval or risk factors for QT interval prolongation in line with recent guidance from the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA).⁸

مسألة وصف الأدوية أثناء الحمل دائمًا ما تكون معقدة، حيث غالبًا ما يكون هناك نقص في الأدلة الجيدة. يحتوي موقع "bumps" (أفضل استخدام للأدوية أثناء الحمل) على نشرات معلومات مفيدة، يمكن استخدامها من قبل أخصائي الرعاية الصحية أو إعطاؤها للمريض. لديهم نشرات عن جميع مضادات الهيستامين المستخدمة بشكل شائع؛ كمثال، تقول النشرة عن السيتريزين أنه لا يوجد دليل على ارتباط الدواء بزيادة في العيوب الخلقية، أو زيادة خطر الإجهاض، أو الولادة المبكرة، أو انخفاض وزن المواليد، أو ولادة جنين ميت، وأنه لم تكن هناك دراسات تقيم التأثيرات طويلة الأمد مثل التعلم والسلوك في الأطفال الأكبر سنًا.⁹ Antihistamines are usually not contra-indicated during breastfeeding.¹⁰

عندما تكون الأعراض شديدة، قد يكون من المناسب تناول دورة قصيرة من الستيرويدات الفموية - على سبيل المثال، بريدنيزولون 40 ملغ يوميًا لمدة سبعة أيام.

تشمل الخيارات العلاجية من الخط الثاني التي يمكن النظر فيها في الرعاية الثانوية لحالات الشرى المزمن المقاوم:

• مضادات الليكوترين (مثل مونتيلوكاست)، والتي قد توفر فائدة إضافية لبعض المرضى المختارين عند دمجها مع H₁ antihistamine; there is little evidence that they are effective as monotherapy.

• أوماليزوماب، جسم مضاد مضاد لـ IgE.¹¹ It is effective in 80% but requires monthly injections and relapse is common when it is stopped. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends omalizumab as an add-on treatment for refractory severe chronic spontaneous urticaria.¹²

• الأدوية المثبطة للمناعة مثل السيكلوسبورين، أو الميكوفينولات موفيتيل، أو التاكروليموس.

الأدلة التي تساعد في توجيه الاختيار في العلاج من الخط الثاني تتفاوت في جودتها.¹³

متى يتم الإحالة¹

• إذا لم تكن الأعراض تحت السيطرة بشكل جيد.

• إذا كانت هناك حاجة لاستخدام مضادات الهيستامين بشكل مستمر للسيطرة على الأعراض لأكثر من ستة أسابيع.

• إذا كانت الشرى مؤلمة ومستمرة، فاشك في الشرى الوعائي وأحِل المريض لإجراء خزعة وتشخيص نسيجي.

• يجب إدخال المستشفى بشكل عاجل إذا تطورت الشرى الحاد بسرعة إلى وذمة وعائية أو صدمة تأقية.

• الأشخاص الذين يعانون من الشرى الحاد الشديد والذي يُعتقد أنه ناتج عن حساسية تجاه الطعام أو اللاتكس.

• الأشخاص الذين يعانون من أشكال الشرى المزمن المحرض التي قد يكون من الصعب التعامل معها في الرعاية الأولية - على سبيل المثال، الشرى الشمسي أو الشرى البارد.

التكهن^{1 2}

هذا متغير. معظم حالات الشرى مجهول السبب تتحسن خلال فترة ستة أشهر، ولكن يمكن أن تستمر قلة منها لسنوات عديدة. بعض الحالات تتحسن ثم تعود. 50% من حالات الشرى المزمن تتحسن خلال 3-5 سنوات. على الأقل 20% من مرضى الشرى المزمن الذين يحتاجون إلى إحالة للرعاية الثانوية لا يزالون يعانون من الأعراض بعد 10 سنوات من العرض الأول. العوامل المرتبطة بالمدة الطويلة تشمل الأعراض الشديدة، وذمة وعائية مصاحبة، والأجسام المضادة للغدة الدرقية الإيجابية.

يمكن أن تشمل مضاعفات الشرى المزمن الأرق والاكتئاب وتدهور جودة الحياة. قد يحدث التأق في ارتباط مع الشرى الحاد.