التهاب البربخ والخصية

ما هو التهاب البربخ والخصية؟

التهاب البربخ والخصية الحاد هو متلازمة سريرية تتكون من الألم والتورم والالتهاب في البربخ، مع أو بدون التهاب في الخصيتين. الطريق الأكثر شيوعًا للعدوى هو الامتداد المحلي ويرجع بشكل رئيسي إلى العدوى المنتشرة من الإحليل (العدوى المنقولة جنسيًا) أو من المثانة.¹ التهاب الخصية (العدوى المحدودة بالخصية) أقل شيوعًا بكثير. يشير التهاب البربخ المزمن إلى ألم والتهاب في البربخ (عادةً بدون تورم في الصفن) يستمر لأكثر من ستة أشهر.

أسباب التهاب البربخ والخصية (المسببات)^{1 2}

• في الرجال الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا، غالبًا ما يكون سبب العدوى هو مُمْرِض ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي - على سبيل المثال،, Chlamydia trachomatis و Neisseria gonorrhoeae.

• في الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 35 عامًا، غالبًا ما يكون سبب العدوى هو كائن معوي سلبي الجرام غير منقول جنسيًا يسبب التهابات المسالك البولية - مثل،, Escherichia coli, Pseudomonas spp. تشمل عوامل الخطر المحددة الأدوات أو القسطرة الحديثة.

• ومع ذلك، هناك تداخل بين هذه المجموعات ومن الضروري أخذ تاريخ جنسي شامل لجميع الفئات العمرية.

• خارج الرئة السل (TB) يمثل 40-45% من حالات السل في المملكة المتحدة، لكن التهاب البربخ والخصية السلي هو عرض نادر. من المحتمل أن يظهر في المرضى من البلدان ذات الانتشار العالي أو مع تاريخ سابق من السل، وخاصة في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. عادة ما يكون نتيجة لعدوى منتشرة وغالبًا ما يرتبط بالسل الكلوي، ولكنه يمكن أن يكون اكتشافًا منفردًا.

• توجد بكتيريا اليوريا بلازما يوراليتيكوم في الرجال المصابين بالتهاب البربخ والخصية، وغالبًا ما تكون مرتبطة بـ N. gonorrhoeae أو C. trachomatis عدوى.

• 12-19% من الرجال الذين يعانون من مرض بهجت تطور التهاب البربخ والخصية. هذا غير معدي ويُعتقد أنه جزء من عملية المرض. يرتبط بمرض أكثر شدة.

• التهابات نادرة أخرى (مثل،, داء البروسيلات, coccidioidomycosis, داء الفطار البرعمي, الفيروس المضخم للخلايا و داء المبيضات) تحدث عادة في المضيفين ذوي المناعة الضعيفة.³

• تم الإبلاغ عن التهاب البربخ والخصية كأثر جانبي للأميودارون، ولكن هذا أثر جانبي نادر للأميودارون.⁴

أسباب التهاب الخصية الحاد (المسببات)⁵

• انتشار واسع: التهاب الخصية النكافي هو الأكثر شيوعًا. عدوى فيروس كوكساكي A، والجدري المائي، والعدوى الفيروسية الإيكوية نادرة.^{6 7}

• العدوى البكتيرية والقيحية (الإشريكية القولونية, Klebsiella, Pseudomonas, المكورات العنقودية و Streptococcus الأنواع) غير عادية.⁸

• حبيبي (الزهري, TB, الجذام, الأكتينوميسيس spp. and الأمراض الفطرية) نادرة.^{1 9 10}

• الصدمة.

• مجهول السبب.

ما مدى شيوع التهاب البربخ والخصية؟ (علم الأوبئة)

• التهاب البربخ هو حالة شائعة تتراوح نسبة حدوثها بين 25-65 حالة لكل 10,000 رجل بالغ سنويًا، ويمكن أن يكون حادًا، مزمنًا أو متكررًا.¹¹

• التهاب البربخ الحاد يحدث بشكل شائع في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 15-35 عامًا والمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا.

• التهاب البربخ قبل البلوغ أقل شيوعًا بكثير (و التواء الخصية أكثر شيوعًا في هذه الفئة العمرية). ومع ذلك، يُعتقد أن التهاب البربخ قبل البلوغ أكثر شيوعًا مما كان يُعتقد سابقًا. يُعتقد أنه ظاهرة معدية بعد الفيروس.¹²

• يحدث التهاب الخصية النكافي في ما يصل إلى 40% من الأولاد بعد البلوغ المصابين بالنكاف؛ وهو نادر في الأولاد قبل البلوغ.¹³ تمت ملاحظة تفشي بدأ في عام 2004 واستمر لمدة ثلاث سنوات تقريبًا في إنجلترا وويلز، ونُسب إلى انخفاض في تناول لقاح الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية (MMR) خلال أوائل ومنتصف التسعينيات في الأطفال الذين نضجوا لاحقًا.¹⁴

• خصوي السل نادرًا ما يحدث ويتم تأخير التشخيص بشكل متكرر أو قد يتم تفويته.¹⁵

عوامل الخطر^{1 16}

• عوامل الخطر الشائعة للسيلان هي الإصابة السابقة بـ N. gonorrhoeae ,، معروف بالاتصال بمرض السيلان، وجود إفرازات قيحية من الإحليل، الرجال الذين يمارسون الجنس مع الرجال والعرق الأسود.

• تعتبر الأدوات والقساطر الدائمة عوامل خطر شائعة لالتهاب البربخ الحاد. قد يتواجد التهاب الإحليل أو التهاب البروستاتا أيضًا.

• تعتبر التشوهات الهيكلية أو الوظيفية في الجهاز البولي شائعة في المجموعة المصابة بالكائنات المعوية سالبة الجرام. عادة ما يعاني البالغون من انسداد في مخرج المثانة أو تضيق الإحليل؛ بينما قد يعاني الأطفال من الحالب المنتبذ، أو صمامات الإحليل الخلفية، أو ارتجاع مثاني حالبي.

• الجماع الشرجي هو أيضًا عامل خطر للإصابة بمسببات الأمراض المعوية.

• قد يحدث ارتجاع البول المصاب من الإحليل البروستاتي إلى البربخ عبر القنوات القاذفة والأسهر نتيجة مناورة فالسالفا أو الجهد الشديد. التهاب البربخ شائع لدى الرجال الذين يقومون بمجهود شاق عندما لا تتاح لهم الفرصة للتبول، مما يؤدي إلى امتلاء المثانة.

أعراض التهاب البربخ والخصية

انظر أيضًا إلى القسم المنفصل التاريخ والفحص البولي التناسلي (للذكور) مقالة.

• عادة ما يظهر بألم في الصفن من جانب واحد وتورم ذو بداية حادة نسبياً.

• عادةً ما يكون التهاب البربخ الحاد أحادي الجانب ولكنه يكون ثنائي الجانب في 5-10% من المرضى.

• في التهاب البربخ والخصية المنقول جنسيًا، قد تظهر أعراض التهاب الإحليل أو إفرازات من الإحليل.

• قد يكون هناك تاريخ من الأعراض التي تشير إلى عدوى في المسالك البولية أو تاريخ من البكتيريا في البول.

• عادةً ما يظهر النكاف مع صداع، حمى وتورم في الغدة النكفية من جانب واحد أو كلا الجانبين، ولكنه قد يظهر مع التهاب البربخ. يمكن أن يحدث تورط الصفن دون أعراض جهازية.

• تشمل الأعراض التي تشير إلى عدوى السل ظهورًا تحت الحاد أو مزمنًا لتورم الصفن غير المؤلم أو المؤلم، مصحوبًا بأعراض جهازية للسل، أو ناسور الصفن أو جلد الصفن المتثخن.

علامات

• حساسية عند اللمس في الجانب المصاب.

• تورم ملموس في البربخ، يبدأ من الذيل عند القطب السفلي للخصية ويمتد نحو الرأس عند القطب العلوي للخصية مع أو بدون تورط الخصية.

• قد يكون هناك أيضًا إفرازات من الإحليل، قيلة مائية ثانوية، احمرار و/أو وذمة في كيس الصفن على الجانب المصاب وحمى.

التشخيص التفريقي لالتهاب البربخ والخصية

التواء الخصية¹

• التواء الخصية هو التشخيص التفريقي الأكثر أهمية. إنه حالة طارئة جراحية، يجب أخذها في الاعتبار لدى جميع المرضى ويجب استبعادها أولاً (إنقاذ الخصية ضروري في غضون ست ساعات ويصبح أقل احتمالاً مع مرور الوقت).

• قد يكون التفريق بين التهاب البربخ والخصية والتواء الخصية صعبًا في الفحص السريري، وإذا كان هناك أي شك، يُوصى بإجراء استكشاف جراحي عاجل.

• التواء الخصية أكثر شيوعًا لدى الرجال الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا، ولكنه يمكن أن يحدث في أي عمر.

• يجب التعامل مع الخصية المتورمة والمؤلمة لدى فتى مراهق أو شاب على أنها التواء حتى يثبت العكس.

• يكون الالتواء أكثر احتمالاً إذا كان ظهور الألم حادًا (عادةً حوالي أربع ساعات عند العرض) وكان الألم شديدًا.

التقييم الدقيق للأسباب المحتملة للألم والتورم الحاد في الصفن ضروري.¹⁷

• التواء الخصية مع نقص التروية أو الاحتشاء.

• الصدمة.

• تكوين الخراج.

• ورم الخصية أو البربخ.

• القيلة المائية.

التحقيقات¹

يجب دائمًا استبعاد السبب المنقول جنسيًا. يجب تنفيذ ما يلي:

• مسحة مجرى البول الملونة بصبغة جرام (حتى في حالة عدم وجود أعراض في مجرى البول)، يتم فحصها مجهريًا لتشخيص التهاب الإحليل، (5 أو أكثر من الكريات البيضاء متعددة الأشكال لكل مجال قوة عالية x 1,000) والتشخيص الافتراضي للسيلان (المكورات الثنائية داخل الخلايا سالبة الجرام)، أو تحضير ملون بصبغة جرام من عينة مركزة من أول بول ممرر (FPU) للفحص المجهري هو طريقة بديلة لتشخيص التهاب الإحليل (10 أو أكثر من الكريات البيضاء متعددة الأشكال لكل مجال قوة عالية x 1,000).

• مسحة إحليلية لـ N. gonorrhoeae الزرع و/أو FPU أو مسحة الإحليل لاختبار تضخيم الحمض النووي (NAAT) لـ N. gonorrhoeae.

• FPU أو مسحة الإحليل لـ C. trachomatis NAAT.

• الفحص المجهري وزراعة عينة بول منتصف الجريان (MSU) للبكتيريا. تحليل البول بما في ذلك اختبار النيتريت و/أو اختبار استراز الكريات البيضاء مفيد ولكنه ليس تشخيصيًا.

• فكر في إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية إذا كانت هناك أي عوامل خطر أو اشتباه سريري.

• إذا أمكن ترتيب ذلك دون تأخير، قد يكون استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر الملونة لتقييم تدفق الدم الشرياني مفيدًا للمساعدة في التفريق بين التهاب البربخ والخصية والتواء الحبل المنوي (لكن الحساسية للكشف عن الالتواء قد لا تكون 100% ولا ينبغي أن تؤخر الاستكشاف الجراحي لكيس الصفن).

مزيد من التحقيقات

تشمل التحقيقات الأخرى التي يمكن النظر فيها:

• يجب فحص جميع المرضى المصابين بالتهاب البربخ والخصية المنقول جنسياً للكشف عن الأمراض المنقولة جنسياً الأخرى.

• تعتبر التشوهات التشريحية في الجهاز البولي شائعة في المجموعة المصابة بالكائنات المعوية سالبة الجرام، وينبغي النظر في إجراء مزيد من الفحوصات للجهاز البولي في جميع هؤلاء المرضى، خاصةً في أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

• عند التحقيق في عدوى السل، يجب الحصول على ثلاث عينات بول صباحية مبكرة، ولكنها ليست دائمًا إيجابية للبكتيريا المقاومة للحمض والكحول (AAFB) في حالة التهاب البربخ السلي. تشمل الفحوصات الأخرى الموصى بها تصوير الجهاز البولي الوريدي، وفحص الموجات فوق الصوتية للمسالك البولية، وخزعة من الموقع، بالإضافة إلى تصوير الصدر بالأشعة السينية لاستبعاد أو تأكيد وجود إصابة تنفسية متزامنة.

• عند النظر في النكاف كتشخيص محتمل، يجب فحص المصل IgM/IgG للنكاف.

• لا يوجد دور لشفط البربخ/شفط الإبرة الدقيقة في الممارسة السريرية الروتينية. قد يكون مفيدًا في حالات العدوى المتكررة التي لا تستجيب للعلاج وإذا تم العثور على التهاب البربخ والخصية أثناء العملية وفي حالة الاشتباه في التهاب البربخ السلي.

علاج وإدارة التهاب البربخ والخصية²

• إذا كان هناك أي احتمال للالتواء، قم بترتيب استشارة عاجلة في جراحة المسالك البولية.

• إذا كان هناك احتمال لوجود عدوى منقولة جنسيًا - مثل العمر الأصغر، تعدد الشركاء أو شريك جديد:
  

  • الإحالة بشكل عاجل إلى عيادة المسالك البولية لإجراء فحص كامل للأمراض المنقولة جنسياً، والعلاج، وتتبع المخالطين.

  • النصيحة بتجنب الجنس غير المحمي حتى يتم الانتهاء من العلاج والمتابعة، بما في ذلك تتبع ومعالجة الاتصالات الجنسية.

نصائح عامة

• يوصى بالراحة المناسبة، وتناول المسكنات، ودعم الصفن.

• قد تكون الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية مفيدة.

• يجب نصح المرضى بالامتناع عن الجماع حتى يكملوا هم وشركاؤهم العلاج والمتابعة في حالات التهاب البربخ والخصية المنقولة جنسياً المؤكدة أو المشتبه بها.

أدوية لعلاج التهاب البربخ والخصية^{1 2 17}

يجب إعطاء العلاج التجريبي لجميع المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ والخصية فور التشخيص وقبل توفر نتائج الثقافة/الفحص النووي.¹⁶

إذا لم يكن من الممكن الإحالة العاجلة إلى عيادة متخصصة في الصحة الجنسية المحلية، ابدأ العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية في الرعاية الأولية. انصح الشخص بالامتناع عن الاتصال الجنسي حتى يكمل هو وأي شريك/شركاء العلاج والمتابعة إذا كان هناك عدوى منقولة جنسيًا مؤكدة أو مشتبه بها. من المثالي أن يتم ترتيب المتابعة وتتبع الاتصال من قبل عيادة متخصصة في الصحة الجنسية المحلية.

يجب تحديد نظام المضادات الحيوية المختار في ضوء الاختبارات الفورية (مسحة الإحليل أو FPU، تحليل البول) بالإضافة إلى العمر، التاريخ الجنسي بما في ذلك الجماع الشرجي الإدخالي، أي أدوات أو قسطرة حديثة وأي تشوهات معروفة في المسالك البولية. قد تحتاج المضادات الحيوية إلى التغيير وفقًا للمعرفة المحلية بحساسيات المضادات الحيوية وتغييرها بمجرد معرفة نتائج الزرع والحساسيات.

• إذا كان التهاب البربخ والخصية ناتجًا على الأرجح عن أي عدوى منقولة جنسيًا:

  • عالج تجريبيًا باستخدام حقنة عضلية واحدة من سيفترياكسون 1 جرام، اعتمادًا على البروتوكولات المحلية للوصفات الطبية، بالإضافة إلى دوكسيسيكلين فموي 100 ملغ مرتين يوميًا لمدة 10-14 يومًا. إذا كان هناك موانع لاستخدام مضاد حيوي من السيفالوسبورين و/أو التتراسيكلين، عالج باستخدام أوفلوكساسين فموي 200 ملغ مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا.

• إذا كان التهاب البربخ والخصية ناتجًا على الأرجح عن الكلاميديا أو كائنات غير السيلان (إذا لم تكن هناك عوامل خطر للسيلان):

  • عالج تجريبيًا باستخدام دوكسيسيكلين فموي 100 ملغ مرتين يوميًا لمدة 10-14 يومًا، أو أوفلوكساسين فموي 200 ملغ مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا. إذا كان هناك موانع لاستخدام مضاد حيوي من الكينولون، عالج باستخدام كو-أموكسكلاف فموي 500/125 ملغ ثلاث مرات يوميًا لمدة 10 أيام.

• إذا كان التهاب البربخ ناتجًا على الأرجح عن عدوى منقولة جنسيًا و/أو كائن معوي (مثل الرجال الذين يمارسون الجنس الشرجي الإدخالي):

  • النظر في العلاج التجريبي باستخدام سيفترياكسون 1 جرام عن طريق الحقن العضلي، اعتمادًا على بروتوكولات الوصف المحلية، بالإضافة إلى أوفلوكساسين الفموي 200 ملغ مرتين يوميًا لمدة 14 يومًا. إذا كان هناك موانع لاستخدام المضادات الحيوية الكينولونية، يتم العلاج باستخدام كو-أموكسكلاف الفموي 500/125 ملغ ثلاث مرات في اليوم لمدة 10 أيام.

إذا كان العلاج بالمضادات الحيوية من نوع الفلوروكينولون في الرعاية الأولية: يُنصح بأن هذه الأدوية نادرًا ما تسبب آثارًا جانبية طويلة الأمد وقد تكون غير قابلة للعكس، تؤثر على الأوتار والعضلات والمفاصل و/أو الجهاز العصبي المركزي. يُنصح بوقف العلاج بالمضادات الحيوية من نوع الفلوروكينولون فورًا وطلب المشورة الطبية الفورية إذا ظهرت على المريض آلام أو التهاب خطير في الأوتار أو العضلات أو المفاصل، أو اعتلال الأعصاب المحيطية أو أي تأثير جانبي خطير آخر على الجهاز العصبي المركزي.

الشركاء الجنسيون

يوصى بإبلاغ الشريك وعلاجه لجميع المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ والخصية الثانوي بسبب السيلان، الكلاميديا والتهاب الإحليل غير السيلاني (NGU) أو لأسباب غير محددة والذين تكون نتيجة فحص البول المجهري (MSU) سلبية.

المتابعة

• إذا لم يكن هناك تحسن في حالة المريض بعد ثلاثة أيام، يجب إعادة تقييم التشخيص وإعادة تقييم العلاج.

• يوصى بمتابعة إضافية بعد أسبوعين لتقييم الامتثال للعلاج، وإبلاغ الشريك، وتحسن الأعراض.

• يمكن أن يستمر التورم والألم بعد الانتهاء من العلاج المضاد للميكروبات، ولكن يجب أن يكون هناك تحسن كبير. في حالة عدم وجود تحسن كبير، ينبغي النظر في إجراء تحقيقات إضافية مثل فحص بالموجات فوق الصوتية أو تقييم جراحي.

جراحي

• استكشاف الصفن إذا لم يكن بالإمكان استبعاد التواء أو ورم ولعلاج مضاعفات التهاب البربخ الحاد والتهاب الخصية (مثل الخراج، احتشاء الخصية).¹¹

مضاعفات التهاب البربخ والخصية¹⁷

تُلاحظ المضاعفات بشكل أكثر في المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ والخصية المرتبط بالعوامل الممرضة البولية مقارنة بالتهاب البربخ والخصية المرتبط بالأمراض المنقولة جنسياً.

• تعفن الدم.

• تكوين الخراج والإقفار/الاحتشاء في الخصية.

• القيلة المائية التفاعلية.

• ضمور الخصية وانخفاض الخصوبة - مثل التهاب الخصية الناتج عن النكاف.

• ألم الصفن المزمن.

يمكن أن يؤدي التهاب البربخ والخصية الناتج عن النكاف إلى ضمور الخصية، وانخفاض الخصوبة، والعقم.¹⁴